Заявление

о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии

 санитарным правилам факторов среды обитания, условий деятельности

юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, а также

используемых ими территорий, зданий, строений, сооружений,

помещений, оборудования, транспортных средств

Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________________

Адрес  места   нахождения   юридического   лица   (адрес  места  жительства

индивидуального предпринимателя) __________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Фактический адрес осуществления деятельности  (выполнения  работ,  оказания

услуг) ____________________________________________________________________

Ф.И.О., телефон, адрес электронной почты контактного лица

___________________________________________________________________________

Наименование вида деятельности (выполняемых работ, оказываемых услуг)

___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы _______________________________

Заявитель: ________________________________________________________________

            (должность, подпись, Ф.И.О., печать (в случае, если имеется))

Заполняется    уполномоченным     должностным     лицом    Роспотребнадзора

(территориального органа Роспотребнадзора)

Заявление принято "__" ______ 20__ г., зарегистрировано в журнале под N ___

___________________________________________________________________________

       (подпись, Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего заявление)