_________________________________________

                                    (наименование территориального органа

                                         Министерства внутренних дел

                                             Российской Федерации)

                                  адрес: __________________________________

                                  от ______________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                  адрес: _________________________________,

                                  телефон: _____________, факс: __________,

                                  адрес электронной почты: ________________

Заявление

потерпевшего об угоне автомобиля

    "___"_________ ____ г. в период времени _____________________________ в

___________________________________________________________________________

            (указать место, адрес, откуда был угнан автомобиль)

был угнан автомобиль _____________________________________________________,

                          (указать регистрационные данные автомобиля)

принадлежащий    мне    на   праве   собственности,   что    подтверждается

_____________________________________________________________.

    На    автомобиле    была    установлена   противоугонная   сигнализация

____________________________________.

    Особые приметы автомобиля: ____________________________________________

__________________________________________________________________________.

         (описать признаки автомобиля, которые помогут его найти)

    Автомобиль застрахован в ___________________, страховой полис (договор)

_____________________________________________________________.

    Доверенности на управление автомобилем выданы _________________________

__________________________ (или: не выдавались).

    На основании изложенного прошу осуществить розыск автомобиля.

    Я, ___________________________________________________________________,

                                      (Ф.И.О.)

ознакомлен  с положениями ст. 306 Уголовного кодекса Российской Федерации о

ложном доносе.

    "___"___________ ____ г.

    Заявитель:

    _______________/____________________________/

       (подпись)              (Ф.И.О.)