Фирменный бланк Заявителя (при наличии)                     

                                              Руководителю территориального

                                                      органа Росводресурсов

Исх. от ________ N ______

Вх. от _________ N ______

Заявление

об утверждении нормативов допустимых сбросов веществ

и микроорганизмов в водные объекты

Заявитель _________________________________________________________________

           (наименование юридического лица, ФИО физического лица и (или)

             индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)

Наименование организации: _________________________________________________

Адрес места нахождения: ___________________________________________________

Фактический (почтовый) адрес: _____________________________________________

Телефон: __________________________________________________________________

Адрес электронной почты: __________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя организации ___________________________________________

    Направляем  в  Ваш  адрес  на  рассмотрение  документы  для утверждения

нормативов допустимых сбросов веществ и микроорганизмов в водные объекты:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

                       (опись представляемых документов)

__________________________ ________________________ _______________________

 (должность руководителя)   (подпись руководителя)   (расшифровка подписи)

                                    М.П. __________________