_______________________________

                                             (наименование уполномоченного

                                             органа государственной власти

                                            субъекта Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________

           (полное и сокращенное наименование юридического лица,

                     Ф.И.О. заявителя - частного лица)

действующего на основании:

┌─┐

│   │ устава

├─┤

│   │ положения

├─┤

│   │ иное (указать вид документа)

└─┘

__________________________________________________________________________,

Зарегистрированного

---------------------------------------------------------------------------

              (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ,  подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического  лица

______________________________________________ от "__" ___________ 20__ г.,

     (наименование и реквизиты документа)

выдан "__" ________________ г. ___________________________________________,

                                           (когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес)

___________________________________________________________________________

Банковские реквизиты

---------------------------------------------------------------------------

В лице

---------------------------------------------------------------------------

        (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения

---------------------------------------------------------------------------

паспорт серии ___________ N ________________ код подразделения ___________,

___________________________________________________________________________

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" __________________ г. _________________________________________,

                                            (когда и кем выдан)

адрес проживания

---------------------------------------------------------------------------

                 (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон________________, действующий от имени юридического лица:

без доверенности

---------------------------------------------------------------------------

    (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического

     лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной

---------------------------------------------------------------------------

                         (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" ___________________ г., N в реестре _______________

по иным основаниям

---------------------------------------------------------------------------

                   (наименование и реквизиты документа)

Договор водопользования: ___________________________ "__" _________ 20__ г.

                         (место заключения договора)

N ______________________

Прошу ____________________________________________________________________,

            (указывается тема заявления: "изменить условия договора

            водопользования", "расторгнуть договор водопользования")

в силу следующих причин:

__________________________________________________________________________;

            (указывается изменение и причина изменения договора

                    либо причина расторжения договора)

Приложение:

1. Исключен

2. Обосновывающие материалы:

2.1. _____________________________________________________________________;

2.2. _____________________________________________________________________;

2.3. _____________________________________________________________________;

2.4. _____________________________________________________________________.

Представленные  документы  и  сведения,  указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"__" ______________ 20__ г. "__" ч "__" мин.

      (дата и время подачи заявления)

___________________________ /_____________________________________________/

    (подпись заявителя)                    (полностью Ф.И.О.)

N записи в форме учета входящих документов ____________________