В [наименование арбитражного суда,
в который подается заявление]

Истец: [наименование медицинского
учреждения-исполнителя]

адрес: [вписать нужное]

Ответчик: [наименование организации-страховщика]

адрес: [вписать нужное]

Цена иска: [значение] рублей

Исковое заявление
о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги

[Число, месяц, год] между [наименование медицинского учреждения-истца] (исполнитель по договору) и [наименование организации-ответчика] (страховщик по договору) заключен договор N [значение] на оказание медицинской помощи, по условиям которого исполнитель принял на себя обязательства оказывать услуги лицам, имеющим страховой полис страховщика, согласно программе добровольного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), а страховщик оплачивать медицинские услуги, оказанные исполнителем застрахованным лицам, включенным в предоставляемый страховщиком список или имеющим направление (гарантийное письмо) страховщика по ценам, установленным в прейскуранте, путем безналичного перечисления денежных средств.

Пунктом [значение] вышеназванного договора определено, что ответчик имеет право не оплачивать оказанные истцом медицинские услуги в случае, если эти услуги не предусмотрены программой добровольного медицинского страхования (направлением, гарантийным письмом), не соответствуют перечню, объему услуг, фактически оказанных застрахованному, оказаны по истечении срока, в течение которого могли быть оказаны.

Для оплаты оказанных услуг исполнитель предъявляет страховщику счет, между сторонами составляется акт об оказании услуг, к которому должен быть приложен реестр оказанных медицинских услуг, содержащий фамилию, имя, отчество, номер медицинского страхового полиса застрахованного лица или направления (гарантийного письма), дату оказания услуг, стоимость, код, наименование оказанных услуг (пункты [значение] вышеназванного договора).

Перечень и стоимость медицинских услуг определены в прейскуранте, являющемся приложением N 2 к договору.

[Число, месяц, год] истец направил в адрес ответчика документы, необходимые для оплаты оказанных услуг.

Однако в срок, установленный пунктом [значение] договора, оказанные услуги ответчиком оплачены не были.

В пункте [значение] вышеназванного договора установлен претензионный порядок урегулирования споров, срок ответа на претензию составляет [значение] дней.

[Число, месяц, год] в связи с неоплатой медицинских услуг [указать перечень услуг], оказанных застрахованным лицам [Ф. И. О. пациентов], в размере [цифрами и прописью] рублей истец направил ответчику претензию N [значение] об исполнении обязательств по оплате оказанных по договору услуг.

До настоящего времени задолженность за оказанные медицинские услуги не погашена, следовательно, ответчик не исполнил возложенные на него обязательства по договору.

На основании ст. ст. 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В силу п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Таким образом, правоотношения сторон вытекают из договора возмездного оказания услуг.

Данный договор связан с оказанием медицинской помощи гражданам, которые заключили договор добровольного медицинского страхования с ответчиком с целью получения в случае возникновения страхового случая медицинской помощи.

Согласно приложению N 1 к вышеназванному договору программа добровольного медицинского страхования включает в себя в том числе [указать перечень оказанных медицинских услуг].

Истец оказал вышеназванные услуги застрахованным лицам надлежащим образом, в строгом соответствии с условиями вышеназванного договора, факт оказания услуг ответчиком не оспаривается.

Таким образом, указанные обстоятельства послужили основанием для подачи искового заявления в суд о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги в размере [цифрами и прописью] рублей.

На основании изложенного и, руководствуясь ст. ст. 125, 126 АПК РФ, ст. ст. 779, 781 ГК РФ, прошу:

1. Взыскать с [наименование организации-ответчика] в пользу [наименование учреждения-истца] задолженность за оказанные медицинские услуги в размере [цифрами и прописью] рублей.

2. Возложить расходы по оплате государственной пошлины в размере [цифрами и прописью] рублей на ответчика.

Приложение:

1) копия документа, подтверждающего факт направления стороне по делу копии заявления;

2) копия договора на оказание медицинской помощи от [число, месяц, год] N [значение];

3) квитанция об уплате государственной пошлины;

4) копия акта об оказании услуг от [число, месяц, год];

5) копия реестра оказанных медицинских услуг;

6) копия претензии, направленной в адрес ответчика, от [число, месяц, год] N [значение];

7) документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление;

8) [документы, подтверждающие обстоятельства, изложенные в исковом заявлении].

[наименование должности лица, подписавшего заявление] [подпись] [Ф. И. О.]

[число, месяц, год]