_______________________________________________________

                    (наименование территориального органа Росприроднадзора)

                    адрес: ________________________________________________

                    от ____________________________________________________

                                                   (наименование заявителя)

                    адрес: _______________________________________________,

                    телефон: _______________, факс: ______________________,

                    адрес электронной почты: ______________________________

Заявление

о выдаче в форме электронного документа

заключения о соответствии экологическим нормам

и требованиям производственных

и складских помещений

    ______________________________________________, идентификационный номер

                (наименование заявителя)

налогоплательщика _____________, код причины постановки на учет __________,

место нахождения: ________________________________________________________,

планирующее   осуществление  деятельности,   связанной  с  производством  и

оборотом этилового спирта, алкогольной и   спиртосодержащей   продукции, на

основании п. 1.1 ст. 19 Федерального   закона   от   22.11.1995  N   171-ФЗ

"О государственном регулировании производства и оборота  этилового  спирта,

алкогольной и спиртосодержащей продукции  и   об   ограничении  потребления

(распития) алкогольной продукции" и руководствуясь п. 17  Административного

регламента Федеральной службы  по  надзору  в  сфере  природопользования по

предоставлению государственной услуги по выдаче заключений  о  соответствии

экологическим нормам и требованиям производственных и  складских  помещений

организаций,  осуществляющих   деятельность,  связанную с  производством  и

оборотом этилового спирта,  алкогольной  и    спиртосодержащей   продукции,

утвержденного Приказом   Министерства   природных   ресурсов   и   экологии

Российской   Федерации   от   29.06.2012 N 199,   просит  выдать   в  форме

электронного документа заключение о  соответствии  экологическим  нормам  и

требованиям следующих производственных и складских помещений: _____________

____________________________________________________.

               (указать место нахождения)

Приложения:

1. Акт ввода в эксплуатацию законченного строительством объекта, связанного с производством этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции (для эксплуатирующихся объектов).

2. Копии разрешительных документов на применение основного технологического оборудования для производства этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции.

3. Копии правоустанавливающих документов заявителя на производственные и складские помещения, эксплуатация которых связана с производством этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции.

4. Копия разрешения на сброс загрязняющих веществ в окружающую среду.

5. Копия разрешения на выброс загрязняющих веществ в атмосферу.

6. Копия лимита размещения отходов производства и потребления.

7. Заверенная организацией копия документа, подтверждающего полномочия должностного лица (если уведомление подписывается уполномоченным должностным лицом).

    _____________________________________________________:

      (наименование должности руководителя организации

            или уполномоченного должностного лица)

    __________________    __________________

       (подпись)               (Ф.И.О.)

                                             М.П.