Заявление

о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии

санитарным правилам проектной документации

Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________________

Адрес   места   нахождения   юридического   лица  (адрес  места  жительства

индивидуального предпринимателя) __________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Фактический  адрес  осуществления  деятельности (выполнения работ, оказания

услуг) ____________________________________________________________________

Ф.И.О., телефон, адрес электронной почты контактного лица

___________________________________________________________________________

Наименование проектной документации _______________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы _______________________________

Заявитель: ________________________________________________________________

            (должность, подпись, Ф.И.О., печать (в случае, если имеется))

Заполняется     уполномоченным     должностным    лицом    Роспотребнадзора

(территориального органа Роспотребнадзора)

Заявление принято "__" ______ 20__ г., зарегистрировано в журнале под N ___

___________________________________________________________________________

       (подпись, Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего заявление)