Заявление о выдаче дубликата квалификационного удостоверения эксперта в области промышленной безопасности
Заявление
о выдаче дубликата квалификационного удостоверения
эксперта в области промышленной безопасности
(заполняется собственноручно)
1. Фамилия ____________________________
Имя ________________________________
Отчество ___________________________
2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район,
область, край, республика, страна) ________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Адрес места жительства, номер телефона _________________________________
___________________________________________________________________________
5. Адрес электронной почты (при наличии) __________________________________
___________________________________________________________________________
6. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины
за получение квалификационного удостоверения ______________________________
___________________________________________________________________________
7. В соответствии с пунктом 20 постановления Правительства Российской
Федерации от 28 мая 2015 г. N 509 прошу выдать дубликат N ________________,
выданное "__" ___________________ 20__ г. в связи с: ______________________
___________________________________________________________________________
(указать причину выдать дубликат квалификационного удостоверения)
Приложение: 1. ____________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
"__" _______________ 20__ г. Подпись ______________________