Заявление

о выдаче дубликата квалификационного удостоверения

эксперта в области промышленной безопасности

 (заполняется собственноручно)

1.  Фамилия ____________________________

    Имя ________________________________

    Отчество ___________________________

2. Число,  месяц,  год  и место  рождения  (село,  деревня,  город,  район,

область, край, республика, страна) ________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Серия и номер паспорта или  иного  документа,  удостоверяющего  личность

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Адрес места жительства, номер телефона _________________________________

___________________________________________________________________________

5. Адрес электронной почты (при наличии) __________________________________

___________________________________________________________________________

6. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

за получение квалификационного удостоверения ______________________________

___________________________________________________________________________

7. В соответствии  с  пунктом  20  постановления  Правительства  Российской

Федерации от 28 мая 2015 г. N 509 прошу выдать дубликат N ________________,

выданное "__" ___________________ 20__ г. в связи с: ______________________

___________________________________________________________________________

     (указать причину выдать дубликат квалификационного удостоверения)

Приложение: 1. ____________________________________________________________

            2. ____________________________________________________________

"__" _______________ 20__ г.                 Подпись ______________________