Форма заявления о возобновлении действия лицензии

Бланк организации                           В _____________________________

лицензиата                                    Ростехнадзор (межрегиональное

                                               территориальное управление

                                                      Ростехнадзора)

            Заявление от "__" __________ ____ г. N ___________

                     о возобновлении действия лицензии

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (если имеется) ___________________________________

Адрес местонахождения _____________________________________________________

Телефон _______, адрес электронной почты (если имеется) ___________________

Прошу возобновить действие лицензии N _______ со сроком действия с _____ по

__________________, выданную на осуществление следующего вида деятельности:

___________________________________________________________________________

Объект,  на  котором  или  в  отношении  которого планируется возобновление

действия лицензии: ________________________________________________________

Основания для возобновления действия лицензии: ____________________________

информация   приводится   в  соответствии  с   пунктом   40   Положения   о

лицензировании   деятельности  в  области  использования  атомной  энергии,

утвержденного   постановлением    Правительства     Российской    Федерации

от 29.03.2013 N 280

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения (представляются по инициативе лицензиата).

ОГРН ______________________________________________________________________

      государственный регистрационный номер записи о создании юридического

         лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

       о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

ИНН _______________________________________________________________________

        идентификационный номер налогоплательщика, данные документа

        о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Наименование  и  адрес  налогового  органа,  в  котором  лицензиат  состоит

на учете __________________________________________________________________

Приложение: 1. Опись документов на ____ л.

            2. Комплект документов в соответствии с описью.

_________________________     _____________     ______________________

  наименование должности         подпись          расшифровка подписи

М.П.