Прошу  внести  сведения  (согласно приложению к настоящему заявлению) в

государственный реестр работ по геологическому изучению недр.

    Данные о Заявителе:

___________________________________________________________________________

   (для юридического лица - организационно-правовая форма, наименование,

___________________________________________________________________________

 данные государственной регистрации юридических лиц; для физического лица

___________________________________________________________________________

            - фамилия, имя, отчество; почтовый адрес, телефон)

    Номер  и  дата  выдачи  лицензии на пользование недрами и (или) номер и

дату   заключения   государственного   контракта  на  выполнение  работ  по

геологическому изучению недр (в том числе региональному):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Точное  местонахождение  объекта  или  района работ (а также координаты

района работ, указанные в лицензии на право пользования недрами):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Стоимость работ по объекту и источник его финансирования:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Вид  пользования  недрами  и  основные  виды  работ  по  геологическому

изучению недр, подлежащие регистрации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Данные   об   исполнителе   работ   по   геологическому  изучению  (для

юридического    лица   -   наименование,   организационно-правовая   форма,

индивидуальный  номер  налогоплательщика, юридический  и  почтовый  адреса,

телефон;  для  физического  лица  - фамилия, имя, отчество; почтовый адрес,

телефон,  индивидуальный  номер налогоплательщика), если работы выполняются

несколькими  организациями или с участием соисполнителей, информация дается

по каждому из них:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Сроки проведения работ (квартал, год) - начала и окончания:

___________________________________________________________________________

    Срок   сдачи  отчетных  документов  в  фонды  геологической  информации

(квартал, год):

___________________________________________________________________________

    Наименование проекта геологического изучения недр:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Номер  и  дата  заключения  экспертизы  проекта геологического изучения

недр:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

   Дата

Подпись                                        Печать (для юридических лиц)