│Бланк организации-заявителя │      В Федеральную службу по экологическому,

                                                                    технологическому и атомному надзору

от _________________ N ______

 Заявление

    о внесении декларации промышленной безопасности в Реестр деклараций

промышленной безопасности

    Прошу  внести  в Реестр деклараций промышленной безопасности декларацию

промышленной безопасности:

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование __________________________________________________

Фирменное наименование ____________________________________________________

Адрес места нахождения ____________________________________________________

ИНН ______________________________________________________________________,

             (согласно документу, выданному налоговым органом)

ОГРН _____________________________________________________________________,

           (государственный регистрационный номер записи о создании

           юридического лица, данные документа, подтверждающего факт

         внесения сведений о юридическом лице в единый государственный

                реестр юридических лиц, с указанием адреса места

         нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Почтовый адрес ____________________________________________________________

Телефон _____________________________________ факс ________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Индивидуальный предприниматель

ФИО, дата рождения ________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

ИНН ______________________________________________________________________,

              (согласно документу, выданному налоговым органом)

ОГРНИП ___________________________________________________________________,

             (государственный регистрационный номер записи о создании

        индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего

         факт внесения сведений о индивидуальном предпринимателе в единый

       государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием

                  адреса места нахождения органа, осуществившего

                           государственную регистрацию)

Почтовый адрес ____________________________________________________________

Телефон _____________________________ факс ________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Сведения о декларации промышленной безопасности:

Наименование декларации промышленной безопасности _________________________

Краткая    характеристика   идентифицированных   опасных   производственных

объектов,  общее количество опасных веществ на них, класс опасности опасных

производственных объектов: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Разработчик декларации промышленной безопасности (в случае наличия):

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование __________________________________________________

Фирменное наименование ____________________________________________________

Адрес места нахождения ____________________________________________________

ИНН ______________________________________________________________________,

               (согласно документу, выданному налоговым органом)

ОГРН _____________________________________________________________________,

            (государственный регистрационный номер записи о создании

            юридического лица, данные документа, подтверждающего факт

          внесения сведений о юридическом лице в единый государственный

                реестр юридических лиц, с указанием адреса места

         нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Почтовый адрес ____________________________________________________________

Телефон _____________________________________ факс ________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Декларация   промышленной  безопасности   предоставляется  впервые/повторно

(указать  предыдущий  номер  декларации промышленной безопасности в Реестре

деклараций  промышленной  безопасности  и причину повторного предоставления

декларации): ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Регистрационный  номер   экспертизы   промышленной  безопасности и дата  ее

внесения в Реестр заключений экспертизы промышленной безопасности _________

    Приложение:

1. Декларация промышленной безопасности на _____ л. в 1 экз.;

2. Расчетно-пояснительная записка на _____ л. в 1 экз.;

3. Информационный лист на _____ л. в 1 экз.;

4. Копии    документов,   перечисленных   в   пунктах  19 - 21   настоящего

Административного регламента заявления в электронном  виде  на  электронном

носителе ____ в 1 экз.

Способ получения результата оказания государственной услуги:

┌─┐

│   │ в регистрирующем органе

└─┘

┌─┐

│   │ почтовым отправлением

└─┘

┌─┐

│   │ в электронной форме

└─┘

______________________     ___________________   "__" ___________ 20__ г.

      (подпись)                  (Ф.И.О.)                (дата)

         М.П.