В арбитражный суд _______________________

                                  Истец: __________________________________

                                             (наименование страховщика)

                                  адрес: _________________________________,

                                  телефон: ____________, факс: ___________,

                                  эл. почта: _____________________________.

                                  Представитель истца: ____________________

                                                    (данные с учетом ст. 59

                                               Арбитражного процессуального

                                              кодекса Российской Федерации)

                                  адрес: _________________________________,

                                  телефон: ____________, факс: ___________,

                                  эл. почта: _____________________________.

                                  Ответчик: _______________________________

                                               (наименование или Ф.И.О.

                                                   предпринимателя)

                                  адрес: _________________________________,

                                  телефон: ____________, факс: ___________,

                                  эл. почта: _____________________________.

                                  Госпошлина: __________________ рублей

Исковое заявление

о расторжении договора обязательного страхования в связи

с просрочкой уплаты страхователем страховой премии

более чем на 30 дней

    Ответчик на основании ______________________ от "___"___________ ___ г.

является владельцем опасного объекта _____________________________________.

                                         (наименование, адрес объекта)

"___"___________ ___ г. между Истцом и Ответчиком был заключен договор страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта N _____ на сумму _______ (_____________) рублей.

Согласно п. ____ договора N _____ от "___"___________ ___ г. Ответчик обязан уплатить страховую премию в срок до __________________.

Вместе с тем допущена просрочка уплаты Ответчиком страховой премии (очередного страхового взноса) на __________ (более 30) дней, что подтверждается _____________________________________.

Согласно пп. 4 п. 1 ст. 12 Федерального закона от 27.07.2010 N 225-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" страховщик вправе в случае просрочки уплаты страховой премии (очередного страхового взноса) более чем на 30 дней требовать расторжения договора обязательного страхования.

    Требование  (претензию)  истца  от  "___"__________  ___  г.  N _____ о

расторжении  договора обязательного страхования гражданской ответственности

владельца  опасного  объекта  от  "___"___________ ___ г. N _____ в срок до

_________  в следующем порядке: __________________________________________,

Ответчик      добровольно      не      удовлетворил,      сославшись     на

_______________________________________________ (или: осталось без ответа),

               (мотивы отказа)

 что подтверждается __________________________________________.

На основании вышеизложенного и руководствуясь пп. 4 п. 1 ст. 12 Федерального закона от 27.07.2010 N 225-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте", ст. ст. 125, 126 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПРОШУ:

1. Расторгнуть договор обязательного страхования от "___"___________ ___ г. N ____ в связи с просрочкой уплаты Ответчиком страховой премии (очередного страхового взноса) более чем на 30 дней в срок ___________________.

Приложения:

1. Копия договора страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта N _____ от "___"___________ ___ г.

2. Документы, подтверждающие просрочку уплаты Ответчиком страховой премии (очередного страхового взноса) более чем на 30 дней.

3. Копия требования (претензии) Истца от "___"___________ ___ г. N _____.

4. Доказательства отказа Ответчика от удовлетворения требования (претензии) Истца.

5. Доверенность представителя от "___"___________ ___ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем Истца).

6. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.

7. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление Ответчику копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у него отсутствуют.

8. Копия свидетельства о государственной регистрации Истца в качестве юридического лица от "___"___________ ___ г. N _____.

9. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц с указанием сведений о месте нахождения Истца или иной документ, подтверждающий указанные сведения или отсутствие таковых.

10. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей с указанием сведений о месте нахождения или месте жительства Ответчика и (или) приобретении физическим лицом статуса индивидуального предпринимателя либо прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя или иной документ, подтверждающий указанные сведения или отсутствие таковых.

11. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых Истец основывает свои требования.

"___"___________ ____ г.

    Истец (представитель):

    ________________/________________________/

       (подпись)             (Ф.И.О.)

    М.П