___________________________________________

                                   (наименование или Ф.И.О. работодателя)

                                адрес: ____________________________________

                                от ________________________________________

                                  (Ф.И.О. профсоюзного инспектора по охране

                                         труда (наименование первичной

                                            профсоюзной организации)

                                адрес: ___________________________________,

                                телефон: _____________, факс: ____________,

                                адрес электронной почты: __________________

Заявление

         о принятии неотложных мер в случае выявления нарушений,

                  угрожающих жизни и здоровью работников

    "___"_____ ____ г. при осуществлении __________________________________

___________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. инспектора по охране труда/ наименование профсоюзного органа

                        (инспекции по охране труда)

профсоюзного контроля за  состоянием  охраны труда  и  окружающей  среды  в

________________________________________ были выявлены следующие нарушения,

 (наименование или Ф.И.О. работодателя)

угрожающие жизни и здоровью работников, а именно: ________________________,

что подтверждается _______________________________________________________.

    Согласно  п.  3  ст.  20  Федерального  закона от 12.01.1996 N 10-ФЗ "О

профессиональных  союзах,  их  правах  и гарантиях деятельности", в случаях

выявления  нарушений,  угрожающих  жизни и здоровью работников, профсоюзные

органы  в  организации,  профсоюзные  инспектора  по  охране  труда  вправе

потребовать  от  работодателя  немедленного  устранения  этих  нарушений  и

одновременно   обратиться   в  Федеральную  инспекцию  труда  для  принятия

неотложных мер.

    На  основании  вышеизложенного  и  руководствуясь  ст.  20 Федерального

закона  от  12.01.1996  N  10-ФЗ  "О  профессиональных  союзах, их правах и

гарантиях деятельности", __________________________________________________

                         (Ф.И.О. профсоюзного инспектора по охране труда

                         (наименование первичной профсоюзной организации)

просит принять следующие неотложные меры: ________________________________.

    Приложения:

    Документы,   подтверждающие  нарушения,  угрожающие  жизни  и  здоровью

работников;

    Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ____ (если жалоба

подписывается представителем заявителя);

    Иные  документы,  подтверждающие  обстоятельства,  на которых заявитель

основывает свои требования.

    "___"________ ____ г.

    _______________________________________________

    (Ф.И.О. профсоюзного инспектора по охране труда

    (должность, Ф.И.О. иного уполномоченного лица)

    _______________

       (подпись)