_________________________________________

                                    Федеральное агентство водных ресурсов

                                    или его территориальный орган,

                                    уполномоченный орган исполнительной

                                    власти субъекта Российской Федерации,

                                    орган местного самоуправления

ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________

 (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя -

           физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН ___________________________________ КПП   _____________________________

ОГРН __________________________________ ОКПО  _____________________________

ОКОПФ _________________________________ ОКФС  _____________________________

ОКВЭД _________________________________ ОКОНХ _____________________________

ОКАТО _________________________________

действующего на основании

┌─┐

│   │ устава

└─┘

┌─┐

│   │ положения

└─┘

┌─┐

│   │ иное (указать вид документа) __________________________________________

└─┘

зарегистрированного _______________________________________________________

                        (кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,

                                индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического  лица,

индивидуального предпринимателя

_____________________________________________ от "__" ____________ 20__ г.,

    (наименование и реквизиты документа)

выдан "__" _____________ 20__ г. __________________________________________

                                           (когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес) ______________________________________

___________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

В лице ____________________________________________________________________

                   (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения __________________

паспорт серии ___________ N ___________ код подразделения _________________

___________________________________________________________________________

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _____________ 20__ г. __________________________________________

                                           (когда и кем выдан)

адрес проживания __________________________________________________________

                          (полностью место постоянного проживания)

___________________________________________________________________________

контактный телефон: ______________________________________________________,

действующий от имени юридического лица:

┌─┐

│   │ без доверенности ______________________________________________________

└─┘                     (указывается лицом, имеющим право действовать от

                         имени юридического лица без доверенности в силу

                              закона или учредительных документов)

┌─┐

│   │ на основании доверенности, удостоверенной _____________________________

└─┘                                             (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" ___________ 20__ г., N в реестре _______________________

по иным основаниям ________________________________________________________

                             (наименование и реквизиты документа)

                     Прошу предоставить в пользование:

___________________________________________________________________________

                      (наименование водного объекта)

___________________________________________________________________________

              (место расположения водного объекта, его части)

___________________________________________________________________________

            (географические координаты участка водопользования)

для _______________________________________________________________________

      (забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования

      акватории водного объекта/использования водного объекта без забора

       (изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)

с целью ___________________________________________________________________

                        (указывается цель водопользования)

в ________________________________________________________ водопользование,

                  (совместное, обособленное)

с размещением на водном объекте ___________________________________________

                                    (указываются размещаемые на водном

__________________________________________________________________________.

    объекте водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения,

                               их параметры)

Параметры водопользования _________________________________________________

                              (намечаемый объем забора (изъятия) водных

                            ресурсов из водного объекта, тыс. куб. м/год;

                                площадь акватории, в пределах которой

                              намечается использование акватории водного

                                 объекта, км2; расчетное количество

                                    производимой электроэнергии,

                                        тыс. кВт x час/в год)

Срок водопользования: с "__" _________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.

    Приложения:

    (Приводятся  документы  и  материалы,  предусмотренные  пунктами 7 - 13

Правил  подготовки  и  заключения  договора  водопользования,  утвержденных

Постановлением Правительства Российской Федерации от 12 марта 2008 г. N 165

"О подготовке и заключении договора водопользования".)

    Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

    Расписку о принятии документов получил(а).

    "__" ________ 20__ г. "__" ч "__" мин.

       (дата и время подачи заявления)

_______________________/___________________________________________________

  (подпись заявителя)                    (полностью Ф.И.О.)

Номер записи в форме учета входящих документов ____________________________