___________________________________________________________________________

    (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта

                           Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

     _________________________________________________________________

       (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.

                         заявителя частного лица)

действующего на основании:

устава

положения

иное (указать вид документа) _____________________________________________,

Зарегистрированного _______________________________________________________

                        (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Место нахождения (юридический адрес)

___________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ______________________________________________________

В лице ____________________________________________________________________

                  (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения _____________________________________________________________

паспорт серии ___________ N ___________________ код подразделения ________,

___________________________________________________________________________

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _________________ г. __________________________________________,

                                          (когда и кем выдан)

адрес проживания __________________________________________________________

                          (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон ___________, действующий от имени юридического лица:

без доверенности __________________________________________________________

                   (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

                    юридического лица без доверенности в силу закона или

                                 учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _________________________________

                                              (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" _________________ г., N в реестре __________________

по иным основаниям ________________________________________________________

                              (наименование и реквизиты документа)

                     Прошу предоставить в пользование:

___________________________________________________________________________

                      (наименование водного объекта)

___________________________________________________________________________

   (место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой

         в пользование акватории (географические координаты участка

                 водопользования, площадь акватории в км2))

___________________________________________________________________________

             (обоснование вида, цели и срока водопользования)

для: (нужное отметить)

┌──┐

│     │ сброса сточных и (или) дренажных вод;

├──┤

│     │ строительства причалов, судоподъемных и судоремонтных сооружений;

├──┤

│     │ создания   стационарных   и  (или)  плавучих  платформ,  искусственных

│     │ островов на землях, покрытых поверхностными водами;

├──┤

│     │ строительства  гидротехнических  сооружений, мостов, а также подводных

│     │ и  подземных  переходов,  трубопроводов, подводных линий связи, других

│     │ линейных  объектов,  если такое строительство связано с изменением дна

│     │ и берегов водных объектов;

├──┤

│     │ разведки и добычи полезных ископаемых;

├──┤

│     │ проведения  дноуглубительных,   взрывных,   буровых  и  других  работ,

│     │ связанных с изменением дна и берегов водных объектов;

├──┤

│     │ подъема затонувших судов;

├──┤

│     │ сплава древесины в плотах и с применением кошелей;

├──┤

│     │ забора    (изъятия)    водных    ресурсов    для    орошения    земель

│     │ сельскохозяйственного назначения (в том числе лугов и пастбищ);

├──┤

│     │ организованного   отдыха   детей,   а   также  организованного  отдыха

│     │ ветеранов, граждан пожилого возраста, инвалидов.

└──┘

сроком с "__" _________________ 20__ г. по "__" ___________________ 20__ г.

           (указывается дата начала и окончания водопользования)

Представленные  документы  и  сведения,  указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"__" _________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

    (дата и время подачи заявления)

__________________________/_______________________________________________/

   (подпись заявителя)                    (полностью Ф.И.О.)

N записи в таблице учета входящих документов