Федеральная служба по экологическому,

 технологическому и атомному надзору

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ (ПРОДЛЕНИИ,

ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ) ЛИЦЕНЗИИ

    Прошу предоставить лицензию (продлить, переоформить лицензию N от ____)

на осуществление __________________________________________________________

                      (наименование лицензируемого вида деятельности

                    с указанием объектов, упомянутых в п. 3 настоящего

                                        регламента)

Заявитель _________________________________________________________________

             (для юридического лица - полное и (в случае, если имеется)

            сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование,

                 и организационно-правовая форма юридического лица;

            для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество)

Реквизиты _________________________________________________________________

              (для юридического лица - место его нахождения, адреса мест

                и названия объектов осуществления лицензируемого вида

             деятельности; для индивидуального предпринимателя - место

            его жительства, адреса мест и названия объектов осуществления

                         лицензируемого вида деятельности)

Телефон ____________________           Факс _____________________

Данные о регистрации ______________________________________________________

                       (для юридического лица - государственный

                      регистрационный номер записи о создании юридического

                         лица и данные документа, подтверждающего факт

                         внесения сведений о юридическом лице в единый

                          государственный реестр юридических лиц; для

                      индивидуального предпринимателя - данные документа,

                           удостоверяющего его личность, основной

                         государственный регистрационный номер записи

                        о государственной регистрации индивидуального

                       предпринимателя и данные документа, подтверждающего

                           факт внесения сведений об индивидуальном

                       предпринимателе в единый государственный реестр

                                индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика

и данные документа о постановке соискателя

лицензии на учет в налоговом органе _______________________________________

Достоверность представленных документов гарантирую.

Приложение: документы по прилагаемой описи на ___ листах.

"__" ________ 200_ г.

_____________       ____________________________________________________

  (подпись)          (должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица

                            (индивидуального предпринимателя))