Форма заявления о предоставлении лицензии

Бланк организации                      В __________________________________

соискателя лицензии                        Ростехнадзор (межрегиональное

                                             территориальное управление

                                                    Ростехнадзора)

             Заявление от "__" _____________ ____ г. N _______

                         о предоставлении лицензии

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (если имеется) ___________________________________

Адрес местонахождения _____________________________________________________

Телефон _____________, адрес электронной почты (если имеется) _____________

Прошу предоставить лицензию сроком на _____ лет на осуществление следующего

вида деятельности _________________________________________________________

Объект, на  котором  или  в  отношении  которого  планируется  осуществлять

деятельность: _____________________________________________________________

Адрес объекта: ____________________________________________________________

Дополнительные сведения (представляются по инициативе соискателя лицензии).

ОГРН ______________________________________________________________________

      государственный регистрационный номер записи о создании юридического

         лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

       о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

ИНН _______________________________________________________________________

          идентификационный номер налогоплательщика, данные документа

           о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Наименование  и  адрес  налогового  органа,  в котором  соискатель лицензии

состоит на учете __________________________________________________________

Сведения об уплате государственной пошлины ________________________________

                                               номер и дата платежного

                                             поручения, размер уплаченной

                                               государственной пошлины

Приложение: 1. Опись документов на ____ л.

            2. Комплект документов в соответствии с описью.

    __________________________   ___________   ____________________________

     (наименование должности)     (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.