ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

___________________________________________________________________________

     (указывается наименование конкретного вида деятельности, который

                      намерен осуществлять заявитель)

___________________________________________________________________________

                 (полное наименование соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

       (сокращенное наименование соискателя лицензии, если имеется)

___________________________________________________________________________

             (организационно-правовая форма юридического лица)

___________________________________________________________________________

                  (место нахождения соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

   (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который

  намерен осуществлять заявитель, наименования объекта, код КЛАДР, ОКАТО,

                                  ОКТМО)

___________________________________________________________________________

   (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

     лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

     юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

___________________________________________________________________________

      (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

        постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

___________________________________________________________________________

  (платежное поручение номер, дата, сумма уплаты государственной пошлины)

просит     предоставить    лицензию    на     осуществление    деятельности

___________________________________________________________________________

     (указывается наименование конкретного вида деятельности, который

                      намерен осуществлять заявитель)

Приложение:

Наименование должности

руководителя соискателя лицензии __________________________________________

М.П.                              (личная подпись)   (расшифровка подписи)