ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

    Прошу  предоставить  лицензию  (продлить, переоформить лицензию N _____

от ______) на осуществление _______________________________________________

                             (наименование лицензируемого вида деятельности

                               в области взрывчатых материалов с указанием

                                     критериев отнесения деятельности

                                     к лицензируемой и видов надзора)

Заявитель _________________________________________________________________

              (для юридического лица - полное и (в случае, если имеется)

            сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование,

                 и организационно-правовая форма юридического лица)

Реквизиты _________________________________________________________________

             (для юридического лица - место его нахождения, адреса мест

                и названия объектов осуществления лицензируемого вида

                                     деятельности)

Телефон __________________________ Факс ________________________

Данные о регистрации ______________________________________________________

                         (государственный регистрационный номер записи

                       о создании юридического лица и данные документа,

                            подтверждающего факт внесения сведений

                          о юридическом лице в Единый государственный

                                     реестр юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика

и данные документа о постановке соискателя

лицензии на учет в налоговом органе _______________________________________

                                          Достоверность      представленных

                                          документов гарантирую.

                                          Приложение: документы          по

                                          прилагаемой описи на _____ листах.

                                          "__" ____________ 200_ г.

                                          _________________________________

                                          _________________________________

                                                      (подпись)

                                          (должность и Ф.И.О. руководителя

                                                     организации)