Фирменный бланк Заявителя (при наличии)
Исх. от____________N _________
Вх. от __________ N _________
Руководителю
Управления Федеральной службы по надзору в сфере природопользования (Росприроднадзора)
Заявление
о переоформлении разрешения на сбросы веществ (за исключением радиоактивных веществ) и микроорганизмов в водные объекты
Наименование Заявителя лица * ___________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица,
_________________________________________________________________________
Ф.И.О индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)
Наименование предприятия, отдельной производственной территории *________
_________________________________________________________________________
Юридический адрес * _____________________________________________________
Почтовый адрес *_________________________________________________________
Телефон _________________________________________________________________
Адрес электронной почты _________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи регистрации Заявителя,
подтверждающий факт внесения сведений о Заявителе в Единый
государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)*
_________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) * _______________________
Ф.И.О. руководителя организации__________________________________________
Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для переоформления разрешения на сбросы веществ (за исключением радиоактивных веществ) и микроорганизмов в водные объекты:
1. _________________________________________________________________
(опись предоставляемых материалов, с указанием причины
2. _________________________________________________________________
необходимости переоформления разрешения на сбросы, и материалов, подтверждающих необходимость переоформления разрешения на сбросы)
Сведения о местонахождении отдельной(ых) производственной(ых)
площадки(ок):____________________________________________________________
________________________ ______________________ _________________________
(должность руководителя) (подпись руководителя) (расшифровка подписи)
М.П. __________________________________
______________________________
* Поля, обязательные для заполнения.