ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении квалификационного удостоверения эксперта в области промышленной безопасности и о внесении изменений в реестр экспертов

                       (заполняется собственноручно)

1. Фамилия _________________________

   Имя _____________________________

   Отчество ________________________

2.  Число,  месяц,  год  и место рождения  (село,  деревня,  город,  район,

область, край, республика, страна) ________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Адрес места жительства, номер телефона _________________________________

___________________________________________________________________________

4. Адрес электронной почты (при наличии) __________________________________

___________________________________________________________________________

5.  Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной

пошлины за получение квалификационного удостоверения ______________________

___________________________________________________________________________

6.  В  соответствии с пунктом  21  постановления  Правительства  Российской

Федерации  от  28  мая  2015  г.  N 509 прошу переоформить квалификационное

удостоверение N ___________________, выданное "__" ________________ 20__ г.

в связи с: ________________________________________________________________

           (указать причину переоформления квалификационного удостоверения)

___________________________________________________________________________

Приложение: 1. ____________________________________________________________

            2. ____________________________________________________________

    "__" ______________ 20__ г.              Подпись ________________