____________________________________________

                                      (наименование территориального органа

                                                          Роспотребнадзора)

                               адрес: _____________________________________

                               от _________________________________________

                                        (Ф.И.О. или наименование заявителя)

                               адрес: ____________________________________,

                               телефон: ______________, факс: ____________,

                               адрес электронной почты: ___________________

Заявление

о нарушениях, выразившихся в реализации

сигарет поштучно

В соответствии с п. 6 ст. 19 Федерального закона от 23.02.2013 N 15-ФЗ "Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака" не допускаются розничная торговля сигаретами, содержащимися в количестве менее чем двадцать штук в единице потребительской упаковки (пачке), розничная торговля сигаретами и папиросами поштучно, табачными изделиями без потребительской тары, табачными изделиями, упакованными в одну потребительскую тару с товарами, не являющимися табачными изделиями.

    Вопреки установленному запрету ________________________________________

                                (наименование юридического лица, ОГРН, ИНН,

____________________________________________, в лице ______________________

адрес или Ф.И.О. ИНН, адрес предпринимателя)

____________________________, "___"________ ____ г. в ____ часов ____ минут

    (должность, Ф.И.О.)

были поштучно реализованы сигареты, что подтверждается: ___________________

____________________________________________.

   На основании вышеизложенного  и  руководствуясь п. 6 ст. 19 Федерального

закона   от   23.02.2013 N 15-ФЗ "Об охране здоровья граждан от воздействия

окружающего табачного дыма и   последствий   потребления   табака",   прошу

рассмотреть данное сообщение, принять установленные законодательством  меры

и сообщить заявителю _________________________________ в следующем порядке:

                     (Ф.И.О. или наименование заявителя)

___________________________________________________________________________

              (выдать информацию заявителю (или представителю заявителя) на

___________________________________________________________________________

руки/ направить по почте по адресу: ____________________________/ направить

_____________________________________________________________________.

в форме электронного сообщения по адресу: _______________________)

Приложения:

1. Подтверждающие сообщение документы.

2. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если сообщение подписывается представителем заявителя).

    "___"________ ____ г.

    ___________________

        (подпись)