В ______________________________________

                                      (наименование территориального органа

                                                          Роспотребнадзора)

                                   адрес: _________________________________

                                   от _____________________________________

                                                        (Ф.И.О. покупателя)

                                   адрес: ________________________________,

                                   телефон: ___________, факс: ___________,

                                   эл. почта: _____________________________

Заявление (сообщение, жалоба)

о нарушениях, выразившихся в реализации алкогольной

продукции в период ограничения ее продажи

(продажа алкоголя в ночное время)

    "___"________ ____ г.   заявителем  был  зафиксирован  факт  реализации

________________________________ в ______________________________ по адресу

(наименование/Ф.И.О. продавца)

___________________________________________ алкогольной продукции, а именно

______________________, в период ограничения ее продажи, а именно в _______

часов _____ минут (или: с ____ часов ____ минут до ____ часов _____ минут),

что подтверждается ___________________________________.

    Требование заявителя прекратить продажу алкогольной  продукции в ночное

время __________________________ добровольно не удовлетворил, сославшись на

    (наименование/Ф.И.О. продавца)

_____________________________ (или: оставил без ответа), что подтверждается

________________________________________.

    В настоящее время _______________________________ продолжает реализацию

алкогольной продукции в период  ограничения ее  продажи  (в  ночное время),

что подтверждается ___________________________________.

    На основании вышеизложенного и руководствуясь  п. 5 ст. 16 Федерального

закона от 22.11.1995 N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства

и оборота этилового спирта,  алкогольной  и спиртосодержащей продукции и об

ограничении потребления (распития) алкогольной продукции", п. 5.1 Положения

о  Федеральной  службе  по  надзору в  сфере  защиты  прав  потребителей  и

благополучия   человека,   утвержденного    Постановлением    Правительства

Российской Федерации от 30.06.2004 N 322, просьба провести проверку данного

факта реализации алкогольной  продукции в  период  ограничения ее продажи и

принять соответствующие меры к ______________________________, реализующему

                               (наименование/Ф.И.О. продавца)

алкогольную  продукцию  в  период ограничения ее  продажи (в ночное время).

Приложения:

1. Документы, подтверждающие факт реализации алкогольной продукции в период ограничения ее продажи.

2. Документы, подтверждающие продолжение реализации алкогольной продукции в ночное время на момент подачи заявления (сообщения, жалобы).

3. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если заявление (сообщение, жалоба) подписывается представителем заявителя).

4. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

    "___"________ ____ г.

    Заявитель (представитель):

    ___________________

        (подпись)