В ______________________________________

                                      (наименование территориального органа

                                                          Роспотребнадзора)

                                   Заявитель: _____________________________

                                                  (наименование или Ф.И.О.)

                                   адрес: ________________________________,

                                   телефон: ____________, факс: __________,

                                   эл. почта: _____________________________

Заявление (сообщение, жалоба)

о нарушениях, выразившихся в реализации алкогольной

продукции несовершеннолетним

    "___"________ ____ г. __________________ при следующих обстоятельствах:

                     (наименование или Ф.И.О.)

_________________________ был зафиксирован факт реализации в ______________

                                                   (магазине/киоске и т.п.)

по адресу: ______________________ алкогольной продукции несовершеннолетним,

что подтверждается ______________________________.

    Требование __________________________ о прекращении продажи алкогольной

                (наименование или Ф.И.О.)

продукции несовершеннолетним удовлетворено не было.

В настоящее время в указанном магазине (или киоске) реализация алкогольной продукции несовершеннолетним продолжается, что подтверждается ______________________________________.

На основании вышеизложенного и руководствуясь абз. 8 п. 2 ст. 16 Федерального закона от 22.11.1995 N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции", Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 322 "Об утверждении положения о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека", прошу:

провести проверку и принять соответствующие меры к ____________________, реализующ___ алкогольную продукцию несовершеннолетним.

Приложения:

1. Документы, подтверждающие факт(ы) реализации алкогольной продукции несовершеннолетним.

2. Документы, подтверждающие продолжение реализации алкогольной продукции на момент подачи заявления (сообщения, жалобы).

3. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если заявление (сообщение, жалоба) подписывается представителем заявителя).

4. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

    "___"________ ____ г.

    Заявитель (представитель):

    ___________________

        (подпись)