______________________________

                                             (наименование  уполномоченного

                                             органа  государственной власти

                                             субъекта Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ:

---------------------------------------------------------------------------

  (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя -

                              частного лица)

действующего на основании:

┌───┐

│        │ устава

├───┤

│        │ положения

├───┤

│        │ иное

└───┘

(указать вид документа)

__________________________________________________________________________,

Зарегистрированного _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

              (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица

_________________________________________ от "__" ________________ 20__ г.,

   (наименование и реквизиты документа)

выдан "__" ____________ г. ________________________________________________

                                         (когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес)

___________________________________________________________________________

Банковские реквизиты:

__________________________

__________________________

__________________________

в лице ____________________________________________________________________

                   (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения "__" ______________ ____ г.

паспорт серии               N            код подразделения

__________________________________________________________________________,

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ______________ г. _____________________________________________,

                                          (когда и кем выдан)

адрес проживания

---------------------------------------------------------------------------

                 (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон _______________, действующий от имени юридического лица:

без доверенности

---------------------------------------------------------------------------

 (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица

       без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной

---------------------------------------------------------------------------

                         (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" ____________________ г., N в реестре ____________________

по иным основаниям ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                   (наименование и реквизиты документа)

ПРАВОПРЕЕМНИК:

---------------------------------------------------------------------------

  (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя -

                              частного лица)

ИНН   ____________________ КПП   __________________ ОГРН __________________

ОКПО  ____________________ ОКОПФ __________________ ОКФС __________________

ОКВЭД ____________________ ОКОНХ __________________

действующего на основании:

┌───┐

│        │ устава

├───┤

│        │ положения

├───┤

│        │ иное

└───┘

(указать вид документа)

__________________________________________________________________________,

Зарегистрированного _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

              (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица

_________________________________________ от "__" ________________ 20__ г.,

   (наименование и реквизиты документа)

выдан "__" ____________ г. _______________________________________________,

                                         (когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес)

___________________________________________________________________________

Банковские реквизиты:

__________________________

__________________________

__________________________

в лице ____________________________________________________________________

                   (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения "__" ______________ ____ г.

паспорт серии               N            код подразделения

__________________________________________________________________________,

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ______________ г. _____________________________________________,

                                          (когда и кем выдан)

адрес проживания

---------------------------------------------------------------------------

                 (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон _______________, действующий от имени юридического лица:

без доверенности

---------------------------------------------------------------------------

 (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица

       без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной

---------------------------------------------------------------------------

                         (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" ____________________ г., N в реестре ____________________

по иным основаниям ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                   (наименование и реквизиты документа)

Прошу осуществить передачу прав и обязанностей по договору водопользования:

__________________ "__" ___________ 20__ г. N _____________________________

(место заключения                             (указывается номер  договора)

     договора)

от Правообладателя Правопреемнику.

    Приложения:

    от Правопреемника:

    а) копия учредительных документов;

    б) документ, подтверждающий полномочия лица на  осуществление  действий

от имени заявителя;

    в) исключен;

    г) сведения о технических параметрах:

    водозаборных сооружений и мерах по предотвращению   попадания   рыб   и

других водных биологических ресурсов в эти сооружения (при изъятии   водных

ресурсов);

    установленной мощности   гидроэлектростанции,   пропускной  способности

энергетических, сбросных и иных сооружений,  сведения   о   рыбозащитных  и

рыбопропускных сооружениях (при использовании для целей гидроэнергетики);

    д) сведения о наличии контрольно-измерительной  аппаратуры   для  учета

объема водных ресурсов, забираемых (изымаемых) из   поверхностного  водного

объекта (при изъятии водных ресурсов); учета вырабатываемой электроэнергии,

контроля показателей водного режима  в   верхнем   и   нижнем   бьефах (при

использовании для целей гидроэнергетики);

    е) сведения о лаборатории, которая будет контролировать качество воды в

водном объекте, в том числе документ,  подтверждающий   право  осуществлять

данный вид деятельности.

    Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получили.

"__" ______________ 20__ г. "__" ч "__" мин.

       (дата и время подачи заявления)

__________________________________      /_________________________________/

     (подпись Правообладателя)                  (полностью Ф.И.О.)

__________________________________       __________________________________

      (подпись Правопреемника)                  (полностью Ф.И.О.)

N записи в таблице учета входящих документов ______________________________