___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму, ИНН)

___________________________________________________________________________

юридический и почтовый адрес, телефон _____________________________________

___________________________________________________________________________

в лице ____________________________________________________________________

           (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

___________________________________________________________________________

     руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

просит   выдать  заключение  об  отсутствии (наличии) полезных ископаемых в

недрах под участком предстоящей застройки, расположенном

___________________________________________________________________________

              (местонахождение участка предстоящей застройки)

Перечень прилагаемых документов: __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

____________________________________________ _____________________ ________

(подпись заявителя или уполномоченного лица) (расшифровка подписи)  (дата)