___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму, ИНН)

___________________________________________________________________________

юридический и почтовый адрес, телефон _____________________________________

___________________________________________________________________________

в лице ____________________________________________________________________

           (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

___________________________________________________________________________

     руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

просит  выдать  разрешение на  осуществление  застройки  следующей  площади

залегания  полезных  ископаемых,  а  также размещение в местах их залегания

подземных сооружений:

___________________________________________________________________________

          (местонахождение участка залегания полезных ископаемых)

с целью ___________________________ в месте: _____________________________.

              (цель застройки)                     (место застройки)

Перечень прилагаемых документов: __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

____________________________________________ _____________________ ________

(подпись заявителя или уполномоченного лица) (расшифровка подписи)  (дата)