Претензия о возмещении страховщиком вреда, причиненного жизни, здоровью или имуществу потерпевшего в результате ДТП
________________________________________
(наименование страховщика)
адрес: _________________________________
от _____________________________________
(наименование или Ф.И.О. потерпевшего
(или представителя/иждивенца))
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
адрес электронной почты: _______________
Претензия о возмещении страховщиком вреда, причиненного жизни, здоровью или имуществу потерпевшего в результате ДТП
"__"____________ ____ г. между ________________________________________
(наименование или Ф.И.О. страхователя)
и ______________________________________ был заключен Договор обязательного
(наименование страховщика)
страхования N _____.
В результате дорожно-транспортного происшествия, произошедшего
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом)
"__"___________ ____ г. в _____ часов _____ минут с участием ______________
__________________________________________________________________________,
(перечень, модели, госномера, водители ТС, наименования страховых компаний,
серии, номера страховых полисов)
_________________________________________________ был причинен вред в форме
(наименование или Ф.И.О. потерпевшего)
___________________________________________, а именно: ____________________
(повреждения жизни, здоровья или имущества)
_____________________________________, в размере _____ (__________) рублей,
что подтверждается _________________________________________________.
Причинителем вреда признан ___________________________________________,
(Ф.И.О. причинителя вреда)
что подтверждается _________________________________________________.
Согласно п. 4 ст. 931 Гражданского кодекса Российской Федерации в
случае, когда ответственность за причинение вреда застрахована в силу того,
что ее страхование обязательно, а также в других случаях, предусмотренных
законом или договором страхования такой ответственности, лицо, в пользу
которого считается заключенным договор страхования, вправе предъявить
непосредственно страховщику требование о возмещении вреда в пределах
страховой суммы.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 4 ст. 931 Гражданского
кодекса Российской Федерации, просьба возместить вред, причиненный жизни
(здоровью и/или имуществу) _______________________________, в размере _____
(наименование или Ф.И.О. потерпевшего)
(__________) рублей в срок до _______________ путем осуществления страховой
выплаты в следующем порядке: _____________________________________________.
В случае полного или частичного отказа в удовлетворении настоящего
требования (претензии) в срок до "___"___________ ____ г. потерпевший будет
вынужден обратиться с исковым заявлением в суд в установленном порядке для
защиты своих законных прав и интересов.
Приложение:
1. Копия Договора обязательного страхования N _____ от "__"____________
____ г.
2. Копия полиса N _____ от "__"___________ ____ г.
3. Документы, подтверждающие обстоятельства дорожно-транспортного
происшествия.
4. Документы, подтверждающие причинение вреда и его размер.
5. Документы, подтверждающие признание вины за причинителем вреда.
6. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N ______ (если
требование подписывается представителем заявителя).
"__"___________ ____ г.
Заявитель (представитель):
_______________/_________________/
(подпись) (Ф.И.О.)
