Заявление о предоставлении лицензии

Юридическое лицо

Полное наименование______________________________________________

Сокращенное наименование_________________________________________

Фирменное наименование___________________________________________

Организационно-правовая форма_______________________________________

Адрес места нахождения_______________________________________________

ИНН_______________________________________________________________,

(согласно документу, выданному  налоговым органом)

ОГРН____________________________________________________________,

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Индивидуальный предприниматель

ФИО, дата рождения __________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность_________________________

Адрес места жительства____________________________________________

ИНН_____________________________________________________________,

(согласно документу, выданному  налоговым органом)

ОГРН___________________________________________________________,

(государственный регистрационный номер записи о создании индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Прошу предоставить лицензию на осуществление следующего вида деятельности: (нужный вид деятельности отметить знаком "V")

      Деятельность по проведению экспертизы промышленной безопасности

      Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности

      Производство маркшейдерских работ

      Деятельность, связанная с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения

Виды работ (услуг), выполняемые (оказываемые) в составе лицензируемого вида деятельности:____________________________________________________

(указываются виды работ (услуг), перечень которых установлен Положением о лицензировании конкретного вида деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации)

________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:________________________________________________________

(указываются почтовые адреса мест осуществления деятельности, либо нахождения объектов, согласно п. 8 ст. 3 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)

________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Контактные данные:

Почтовый адрес___________________________________________________

Телефон_______________________________ факс_________________________

Адрес электронной почты___________________________________________

Способ получения лицензии:

             в лицензирующем органе

             почтовым отправлением

             в электронной форме

Соблюдение лицензионных требований гарантирую.

________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

__________________             _________________        «__»__________20__ г.

           (подпись)                                                          (Ф.И.О.)                                                  (дата)

                 М.П.

^*- заявление о предоставлении лицензии входит в состав описи прилагаемых к заявлению документов, предусмотренных Федеральным законом от  04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и положением о лицензировании конкретного вида деятельности,  утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации.