ЗАЯВЛЕНИЕ

(о защите прав застрахованного по возмещению затрат на проведение лечения,

приобретение медикаментов и  медицинских изделий по программе ОМС)

___________________ (указать дату) я получил(а) направление из медицинского учреждения (наименование) от врача _________________ (ф.и.о.) на лечение в ____________________ (указать название медучреждения), где мне должны оказать медицинскую помощь  ____________________________ (указать какую).

Мне было отказано в предоставлении бесплатной медицинской помощи __________________(ф.и.о. и должность медработника), несмотря на предъявленный полис ОМС.

Для оказания указанной помощи мне было предложено заплатить сумму в размере ________ рублей, а также предоставить следующие медицинские препараты ________________________ (перечислить), изделия медицинского назначения (перчатки -___ пар, инструменты______________________(перечислить),  лейкопластырь -__шт., шприцы- __шт., марлю- __м, и т.д. (перечислить), пройти платно следующие исследования и анализы__________________________________(перечислить).

Вместе с тем, у меня имеется полис ОМС, выданный вашей страховой компанией, который, в соответствии с территориальной программой ОМС, гарантирует получение бесплатной медицинской помощи.

Прошу Вас согласно ст. 15 Закона о медицинском страховании выступить в защиту моих интересов на получение бесплатной медицинской помощи, а также оценить необходимость проведения указанных выше исследований и количества расходных материалов на их соответствие медико-экономическим стандартам при получении данной медицинской помощи.

Если платная услуга была мне оказана в нарушение закона, прошу вернуть мне мои затраты в сумме_____________________(указать).

Дата __________                                                                   Подпись_______________________