Заявление о защите прав застрахованного по возмещению затрат на проведение лечения, приобретение медикаментов и медицинских изделий по программе ОМС
| Куда:___________________________________ (наименование медицинской страховой компании) ______________________________________________ Адрес:_______________________________________ _____________________________________________ Куда:___________________________________ (отделения Фонда обязательного медицинского страхования ) _____________________________________________ Адрес:_______________________________________ _____________________________________________ От застрахованного:__________________________ _____________________________________________ Адрес:_______________________________________ _________________________________Тел:________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
(о защите прав застрахованного по возмещению затрат на проведение лечения,
приобретение медикаментов и медицинских изделий по программе ОМС)
___________________ (указать дату) я получил(а) направление из медицинского учреждения (наименование) от врача _________________ (ф.и.о.) на лечение в ____________________ (указать название медучреждения), где мне должны оказать медицинскую помощь ____________________________ (указать какую).
Мне было отказано в предоставлении бесплатной медицинской помощи __________________(ф.и.о. и должность медработника), несмотря на предъявленный полис ОМС.
Для оказания указанной помощи мне было предложено заплатить сумму в размере ________ рублей, а также предоставить следующие медицинские препараты ________________________ (перечислить), изделия медицинского назначения (перчатки -___ пар, инструменты______________________(перечислить), лейкопластырь -__шт., шприцы- __шт., марлю- __м, и т.д. (перечислить), пройти платно следующие исследования и анализы__________________________________(перечислить).
Вместе с тем, у меня имеется полис ОМС, выданный вашей страховой компанией, который, в соответствии с территориальной программой ОМС, гарантирует получение бесплатной медицинской помощи.
Прошу Вас согласно ст. 15 Закона о медицинском страховании выступить в защиту моих интересов на получение бесплатной медицинской помощи, а также оценить необходимость проведения указанных выше исследований и количества расходных материалов на их соответствие медико-экономическим стандартам при получении данной медицинской помощи.
Если платная услуга была мне оказана в нарушение закона, прошу вернуть мне мои затраты в сумме_____________________(указать).
Дата __________ Подпись_______________________