В _____________________________________

                                        (наименование органа МЧС России)

                                    от ____________________________________

                                        (должность, фамилия, имя, отчество

                                             (в случае если имеется)

                                             юридического лица или

                                         индивидуального предпринимателя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении государственной услуги по подготовке

в пределах своей компетенции заключений по результатам

рассмотрения декларации промышленной безопасности

опасных производственных объектов

    Заявитель _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

        (должность, фамилия, имя, отчество (в случае если имеется)

          юридического лица или индивидуального предпринимателя)

    Прошу рассмотреть представленные материалы по объекту _________________

__________________________________________________________________________,

   (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

расположенного по адресу: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

                 (адрес местонахождения юридического лица

                   или индивидуального предпринимателя)

юридический адрес: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

       (адрес юридического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН: ____________________________ ОГРН: ___________________________________

для    выдачи    заключения    о    соответствии   декларации  промышленной

безопасности опасных производственных объектов.

    Приложения: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________________ _______________ ___________________________

 (наименование должность лица)    (подпись)       (фамилия, имя, отчество

                                                  (в случае если имеется))