ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

___________________________________________________________________________

  (указывается наименование конкретного лицензируемого вида деятельности)

___________________________________________________________________________

                     (полное наименование лицензиата)

___________________________________________________________________________

 (старое полное наименование лицензиата - в случае изменения наименования)

___________________________________________________________________________

   (сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, место нахождения

         и места осуществления лицензируемого вида деятельности) -

                    в случае реорганизации лицензиата)

___________________________________________________________________________

 (новое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)

___________________________________________________________________________

(старое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)

___________________________________________________________________________

    (новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности -

     в случае изменения соответствующих адресов, наименование объекта,

                         код КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО)

___________________________________________________________________________

   (старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности -

                в случае изменения соответствующих адресов)

___________________________________________________________________________

    (данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений

       о лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц)

___________________________________________________________________________

       (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

            о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

___________________________________________________________________________

  (платежное поручение номер, дата, сумма уплаты государственной пошлины)

просит  переоформить   документ,    подтверждающий    наличие  лицензии  на

осуществление деятельности ________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (указывается наименование конкретного вида деятельности)

Приложение:

Наименование должности

руководителя лицензента          _________________  _______________________

                                  (личная подпись)   (расшифровка подписи)

М.П.