Руководителю (начальнику) _______________

                                  _________________________________________

                                    (наименование территориального органа

                                                 ФМС России)

                                  от ______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                     (полностью) лица, подающего заявление)

                                  являющегося _____________________________

                                                 (статус лица, подающего

                                                   заявление: участник

                                                Государственной программы/

                                  _________________________________________

                                     член семьи участника Государственной

                                                  программы/

                                  _________________________________________

                                      законный представитель участника

                                     Государственной программы/законный

                                     представитель члена семьи участника

                                          Государственной программы/

                                        уполномоченный представитель)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате участнику Государственной программы по оказанию

содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом, компенсации

расходов на переезд к будущему месту проживания

регистрационный N ______________ от "__" ________________________ г.

    Прошу  компенсировать  следующие  расходы  на  переезд к будущему месту

проживания:

- консульский сбор и сбор в счет возмещения фактических расходов, связанных

с оформлением визы и/или приемом заявления о выдаче разрешения на временное

проживание, в размере

___________________________________________________________________ рублей;

                      (сумма цифрами и прописью)

- проезд в размере

___________________________________________________________________ рублей;

                      (сумма цифрами и прописью)

- провоз личного имущества в размере

___________________________________________________________________ рублей.

                      (сумма цифрами и прописью)

    В целях получения компенсации расходов на переезд о лицах, включенных в

свидетельство  участника  Государственной  программы по оказанию содействия

добровольному   переселению   в   Российскую  Федерацию  соотечественников,

проживающих  за  рубежом, и намеренных получить компенсацию расходов на

переезд, сообщаю следующие сведения:

1. Сведения об участнике Государственной программы:

1.1. Фамилия, имя, отчество     (полностью) _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

1.3. Наименование документа, удостоверяющего личность _____________________

серия __________ N _______ когда и кем выдан ______________________________

___________________________________________________________________________

1.4. С "__" _______________________________________________________________

поставлен на учет по месту пребывания/зарегистрирован по  месту  жительства

на   территории   Российской  Федерации  (нужное  подчеркнуть)  по  адресу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Примечание:  при  подаче  заявления о выплате участнику Государственной

программы  компенсации  расходов на переезд к будущему месту проживания Par164

членом  семьи  участника Государственной программы (законным представителем

члена    семьи     участника    Государственной    программы/уполномоченным

представителем)  в  соответствии  с  пунктом  6.1 Правил выплаты участникам

Государственной  программы по оказанию содействия добровольному переселению

в   Российскую   Федерацию   соотечественников,   проживающих  за  рубежом,

компенсации  расходов  на переезд к будущему месту проживания, утвержденных

постановлением Правительства Российской Федерации от 10 марта 2007 г. N 150

, подпункты 1.2 и 1.4 не заполняются.

2.  Сведения о членах семьи участника Государственной программы, намеренных

получить компенсацию расходов на переезд:

3. Свидетельство участника Государственной программы N ____________________

когда и кем выдано ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Реквизиты счета, открытого в кредитной организации:

Наименование кредитной организации ________________________________________

Расчетный счет ____________________________________________________________

Корреспондентский счет ____________________________________________________

БИК _______________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

N счета ___________________________________________________________________

5.  Сведения  о  документах,  подтверждающих обстоятельства, препятствующие

участнику  Государственной программы обратиться в территориальный орган ФМС

России с заявлением о выплате компенсации расходов на переезд лично

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  (заполняется при обращении с заявлением о выплате компенсации расходов

  на переезд законным представителем участника Государственной программы/

 законным представителем члена семьи участника Государственной программы/

    уполномоченным представителем в соответствии с пунктом 6.1 Правил).

6.  Сведения о законном представителе участника Государственной  программы/

законном  представителе  члена  семьи участника Государственной  программы/

уполномоченном представителе:

6.1. Фамилия, имя, отчество     (полностью) _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6.2. Наименование документа, удостоверяющего личность _____________________

серия _________ N _________ когда и кем выдан _____________________________

___________________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г.       __________________________________________

 (дата подачи заявления)              (подпись заявителя проставляется

                                       в присутствии должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению                       "__" _______ 20__ г.

Правильность заполнения заявления о выплате компенсации расходов на переезд

и  наличие необходимых  документов  проверил, подлинность подписи заявителя

подтверждаю.

_____________________________________  ____________  ______________________

(должность уполномоченного сотрудника   (подпись)      (фамилия, инициалы)

  территориального органа ФМС России,

         принявшего документы)