Заявление о выдаче разрешения на временное проживание иностранному гражданину, не достигшему 18-летнего возраста, либо иностранному гражданину, признанному недееспособным или ограниченным в дееспособности
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ ИНОСТРАННОМУ
ГРАЖДАНИНУ, НЕ ДОСТИГШЕМУ 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА, ЛИБО
ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ, ПРИЗНАННОМУ НЕДЕЕСПОСОБНЫМ
ИЛИ ОГРАНИЧЕННЫМ В ДЕЕСПОСОБНОСТИ
---------------------------------------------------------------------------
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер _____________________________________________________
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
Разрешение на временное проживание выдано
"___"____________________________ 20__ г. Место
Начальник _______________________________ для
(наименование территориального фотографии
органа ФМС России)
_________ _________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы) (35 x 45 мм)
М.П.
Прошу выдать разрешение на временное проживание моему
сыну/-дочери/усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека
или попечительство в пределах квоты, установленной на 20__ год-/без учета
квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N
115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"
(ненужное зачеркнуть).
Разрешение на временное проживание получает совместно с -родителями-
(одним из родителей), -усыновителем, опекуном, попечителем/без них-
(ненужное зачеркнуть).
Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) --------------------------
---------------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического)
и латинского алфавитов;
___________________________________________________________________________
в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества,
причину и дату изменений)
2. Число, месяц, год рождения --------------------------- 3. Пол ----------
4. Место рождения _________________________________________________________
5. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеет в
настоящее время (имел прежде) ---------------------------------------------
6. Документ, удостоверяющий личность --------------------------------------
(номер и серия документа, кем и когда
---------------------------------------------------------------------------
выдан, если сведения о ребенке внесены в документ,
удостоверяющий личность родителя, указываются реквизиты
этого документа)
7. Национальность _______________ 8. Вероисповедание ______________________
(указывается (указывается
по желанию) по желанию)
9. Имеет ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого
или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации __________
___________________________________________________________________________
(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания,
дату отбытия наказания)
10. Адрес предполагаемого места жительства в Российской Федерации ---------
---------------------------------------------------------------------------
"--"---------------- 20-- г. ________________
(подпись)
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА
Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением:
11. Фамилия, имя, отчество ------------------------------------------------
(в случае изменения указать прежние
___________________________________________________________________________
фамилии, имена, отчества, причину и дату их изменения)
12. Число, месяц, год рождения -------------------- 13. Пол ---------------
14. Место рождения --------------------------------------------------------
15. Место жительства (пребывания) -----------------------------------------
(индекс, республика, край, область,
---------------------------------------------------------------------------
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира,
___________________________________________________________________________
номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)
16. Документ, удостоверяющий личность -------------------------------------
(номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть)
---------------------------------------------------------------------------
(серия, номер и дата выдачи)
нет
18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть) ------------------
___________________________________________________________________________
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
- 2 личные фотографии;
- паспорт гражданина Республики Казахстан;
- документ, подтверждающий отсутствие судимости у иностранного
гражданина, достигшего 14-летнего возраста;
- вид на жительство или иной документ, который подтверждает проживание
иностранного гражданина вне государства его гражданской принадлежности;
- справка об отсутствии заболевания наркоманией и инфекционных
заболеваний;
- сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции;
- документ, подтверждающий возможность получения разрешения без учета
квоты;
- квитанция об уплате государственной пошлины за выдачу вида на
жительство;
(варианты дополнительно:
- свидетельство о рождении (если заявление подается одним из родителей
(усыновителей) либо документ, подтверждающий полномочия опекуна или
попечителя);
- документ, в соответствии с которым иностранный гражданин признан
недееспособным или ограниченным в дееспособности, выданный полномочным
органом иностранного государства или Российской Федерации (если заявление
подается в отношении иностранного гражданина, признанного недееспособным
либо ограниченным в дееспособности).)
С основаниями отказа в выдаче разрешения на временное проживание
ознакомлен.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и
персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, в целях и
объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание,
согласен.
Подлинность представленных документов и достоверность представленных
сведений подтверждаю.
___________________________________
(подпись законного представителя)
Заполняется в отношении иностранного гражданина, прибывшего
в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы
УФМС
Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в --------
-------------------------------------------------------------------------
сертификат об отсутствии заболевания у лица, в отношении которого
подано заявление, вызываемого вирусом иммунодефицита человека
(ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний,
представляющих опасность для окружающих, Перечень которых утвержден
Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июня 2015 г.
N 384н "Об утверждении перечня инфекционных заболеваний, представляющих
опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо
аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и
лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения
на работу в Российской Федерации, а также порядка подтверждения их
наличия или отсутствия, а также формы медицинского заключения о наличии
(об отсутствии) указанных заболеваний".
_________________________________
(подпись заявителя, Ф.И.О.)
Заявление принято к рассмотрению
"--"--------------- 20-- г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
_______________________________________ ____________ ______________________
(подпись уполномоченного должностного (подпись) (фамилия, инициалы)
лица, принявшего документы)
