_____________________

                                                      (лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

(для юридического лица)

Заявитель _________________________________________________________________

              (полное наименование организации (сокращенное и фирменное

                              наименование организации))

адрес места нахождения ____________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

почтовый адрес ____________________________________________________________

телефон ________________, телефакс ______________, email __________________

организационно-правовая форма _____________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании   юридического лица

(ОГРН) ________________, серия свидетельства ____________, N _____________,

выдано "__" _____________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

(ИНН) __________________, серия свидетельства ____________, N ____________,

выдано "__" ___________ 20__ г.

в лице ____________________________________________________________________

                         (должность руководителя, Ф.И.О.)

сообщает, что прекратило(а) осуществлять деятельность _____________________

                                                       (вид деятельности)

__________________________________________________________________________,

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "__" _____ г.

N _________

________________________       _____________     __________________________

(должность руководителя)         (подпись)          (фамилия и инициалы)

                            М.П.