Главе местной администрации

                                        от гражданина(ки) ________________,

                                                                 ФИО

                                        проживающего(ей) по адресу: _______

                                        ___________________________________

                                            почтовый адрес места жительства

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  направить  комиссию  для обследования моего дома и включить меня

__________________________________________________________________________,

                                  (ф.и.о.)

паспорт: серия _________ N __________, выданный "____" __________ _____ г.,

в список граждан, лишившихся жилья в результате чрезвычайной ситуации:

__________________________________________________________________________.

    В  настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного

проживания  на  территории Российской Федерации не имеем (имеем), (ненужное

зачеркнуть)

    Состав семьи:

супруга (супруг) _________________________________________________________,

                                 (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ____________________ N ___________________________, выданный

_______________________________________________ "____" __________ _____ г.,

проживает по адресу _______________________________________________________

__________________________________________________________________________,

дети: _____________________________________________________________________

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _______ N _____________, выданный

_______________________________________________ "____" __________ _____ г.,

проживает по адресу ______________________________________________________,

___________________________________________________________________________

                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _______ N _____________, выданный

_______________________________________________ "____" __________ _____ г.,

проживает по адресу ______________________________________________________,

___________________________________________________________________________

                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _______ N _____________, выданный

_______________________________________________ "____" __________ _____ г.,

проживает по адресу _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

                          (ф.и.о., дата рождения)

Кроме того, со мной проживают

__________________________________________________________________________,

                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _______ N ___________, выданный ____________________________

"____" __________ _____ г.,

__________________________________________________________________________,

                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _______ N ___________, выданный ____________________________

"____" __________ _____ г.,

__________________________________________________________________________,

                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _______ N ___________, выданный ____________________________

"____" __________ _____ г.,

__________________________________________________________________________,

                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _______ N ___________, выданный ____________________________

"____" __________ _____ г.,

__________________________________________________________________________,

                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _______ N ___________, выданный ____________________________

"____" __________ _____ г.,

__________________________________________________________________________,

                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _______ N ___________, выданный ____________________________

"____" __________ _____ г.

    К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _______________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _______________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _______________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _______________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _______________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

__________________  ______________________________  _______________________

(ф.и.о. заявителя)         (подпись заявителя)              (дата)