ЗАЯВЛЕНИЕ

 о выдаче разрешения на ввоз на территорию Российской Федерации

  лекарственных препаратов, предназначенных для оказания

гуманитарной помощи (содействия) или помощи

при чрезвычайных ситуациях

Заявитель _________________________________________________________________

                    (полное наименование, фамилия, имя, отчество

                        (последнее - при наличии) заявителя)

__________________________________________________________________________.

Местонахождение (место жительства) ________________________________________

    Прошу  разрешить  ввоз на территорию Российской Федерации лекарственных

препаратов, предназначенных для

__________________________________________________________________________.

       (оказания гуманитарной помощи (содействия); оказания помощи

   при чрезвычайных ситуациях; оказания медицинской помощи по жизненным

                     показаниям конкретному пациенту)

    Разрешение на ввоз необходимо для представления в _____________________

__________________________________________________________________________.

                    (наименование таможенного органа)

    К  настоящему  заявлению  прилагаются документы согласно перечню на

____ листах.

Руководитель

организации-заявителя

(заявитель - физическое лицо) ____________________     ____________________

                                   (подпись)                (Ф.И.О.)

                                               МП

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

(для организации-заявителя)