Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование ______________________________________________

Сокращенное наименование_________________________________________

Фирменное наименование___________________________________________

Организационно-правовая форма_______________________________________

Адрес места нахождения_____________________________________________

ИНН_____________________________________________________________,

(согласно документу, выданному  налоговым органом)

ОГРН____________________________________________________________,

(согласно документу, свидетельствующему внесение сведений о юридическом лице  в ЕГРЮЛ)

Индивидуальный предприниматель

ФИО, дата рождения ________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность_________________________

________________________________________________________________

Адрес места жительства____________________________________________

________________________________________________________________

ИНН_____________________________________________________________,

(согласно документу, выданному  налоговым органом)

ОГРН___________________________________________________________,

(согласно документу, свидетельствующему внесение сведений о индивидуальном предпринимателе  в ЕГРИП)

Прошу прекратить действие лицензии от____________№_________________,

                                                                                                      (указываются реквизиты лицензии, подлежащей переоформлению)

выданной________________________________________________________

(указывается орган, выдавший лицензию)

на осуществление следующего вида деятельности:

                                    (отметить нужный вид деятельности)

       Деятельность по проведению экспертизы промышленной безопасности

       Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности

       Производство маркшейдерских работ

       Деятельность, связанная с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения

Основания прекращения действия лицензии____________________________

Контактные данные:

Почтовый адрес___________________________________________________

Телефон_______________________________ факс_________________________

Адрес электронной почты___________________________________________

Способ получения информации:

       в лицензирующем органе

       почтовым отправлением

       в электронной форме

________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

__________________             _________________        «__»__________20__ г.

           (подпись)                                                          (Ф.И.О.)                                                  (дата)

         М.П.