Регистрационный номер N ______      Руководителю Территориального

_______ 20_____ г. Отдел N ___      управления Федеральной службы

Регистратор __________________      по надзору в сфере защиты прав

                                    потребителей и благополучия

                                    человека по городу Москве

                                    Филатову Н.Н.

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВА (ДУБЛИКАТА)

О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ПРОДУКЦИИ

Заявитель ________________________________________________________

                (для юридических лиц - наименование,

__________________________________________________________________

организационно-правовая форма, для предпринимателя - фамилия, имя,

  отчество, место жительства, документ, удостоверяющий личность)

Юридический адрес заявителя: _____________________________________

__________________________________________________________________

Фактический адрес заявителя: _____________________________________

                                 (включая место нахождения

__________________________________________________________________

     территориально обособленных подразделений и объектов,

    используемых для осуществления деятельности, связанной

                   с выпуском продукции)

Контактное лицо _______________________________, телефон _________

                           (Ф.И.О.)

Наименование продукции: __________________________________________

__________________________________________________________________

    Приложение:  опись  документов,  представляемых  для получения

свидетельства о государственной регистрации продукции.

    Примечание.

    Заявитель ____________ ____________________________

      М.П.      (подпись)     (расшифровка подписи)

------------------------------------------------------------------

    Дата поступления документов в отдел ___________ 200_ г.

                            ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Начальника(ов)    отдела(ов)    Территориального    управления

Роспотребнадзора  по  городу  Москве  о возможности предоставления

свидетельства о государственной регистрации продукции.

    По  результатам  рассмотрения документов данная продукция (не)

соответствует  требованиям   нормативных  документов,  (не)

подлежит  государственной регистрации.

    Начальник отдела

    надзора за:   условиями труда        (номер отдела 03)

                  питанием населения     (номер отдела 04)

                  условиями воспитания   (номер отдела 05)

                  и обучения

                  условиями проживания   (06)

                  и состоянием

                  коммунально-бытовых

                  объектов

    ________ 200_ г. _________   ______________________

     (дата)          (подпись)    (расшифровка подписи)

Исполнитель ________________, тел.

Начальник отдела регистрации и лицензирования (номер отдела 13)

    ________ 200_ г. _________   ______________________

     (дата)          (подпись)    (расшифровка подписи)

Исполнитель ________________, тел.