ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

Регистрационный номер ___________________ от "__" ________ 200_ г.

Соискатель лицензии

__________________________________________________________________

     (для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется)

__________________________________________________________________

  сокращенное наименование, организационно-правовая форма, место

__________________________________________________________________

        нахождения, адрес мест осуществления лицензируемой

__________________________________________________________________

      деятельности, которую намерен осуществлять соискатель;

__________________________________________________________________

       для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и

__________________________________________________________________

 (в случае, если имеется) отчество, место жительства, адрес мест

    осуществления лицензируемой деятельности, которую намерен

            осуществлять соискатель, данные документа,

                    удостоверяющего личность)

ОГРН _____________________________________________________________

       (государственный регистрационный номер записи о создании

__________________________________________________________________

          юридического лица/регистрации индивидуального

     предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт

                 внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП)

ИНН ______________________________________________________________

       (идентификационный номер налогоплательщика и данные

__________________________________________________________________

        документа о постановке соискателя лицензии на учет

                       в налоговом органе)

просит предоставить лицензию на осуществление ____________________

                                                  (наименование

__________________________________________________________________

  лицензируемого вида деятельности, который соискатель лицензии

__________________________________________________________________

         намерен осуществлять в соответствии с Положением

__________________________________________________________________

          о лицензировании, утвержденным постановлением

               Правительства Российской Федерации)

а  также  копию  документа,  подтверждающего  наличие  лицензии, в

количестве _____ шт.

Соискатель    лицензии    подтверждает    истинность    и  полноту

информации о себе и своей деятельности и просит выдать лицензию по

сбору,    использованию,     обезвреживанию,    транспортированию,

размещению  опасных  отходов  для  работы  в  Российской Федерации

сроком  на  5  лет  на  осуществление  деятельности   с   опасными

отходами по адресам (на территории) в соответствии  с  прилагаемым

Перечнем.

Опись представленных

документов на           ____ листах в ___ экземплярах прилагается.

Руководитель ____________________________  ___________  __________

              (наименование организации)    (подпись)    (Ф.И.О.)

                               М.П.                       ________

                                                           (дата)

Телефон/факс/E-mail для контактов: _______________________________

Приложение к Заявлению от "__" __________ 200_ г.

соискателя лицензии: ____________________________

              Планируемые к осуществлению виды работ

         в составе деятельности по сбору, использованию,

       обезвреживанию, транспортировке, размещению опасных

                отходов и перечень опасных отходов

┌────────┬──────────────┬───────────┬──────────┬──────────────┬────────────────┐

│Наимено-  │Код опасного                │   Класс   │  Класс   │ Виды работ,  │      Место     │

│вание        │отхода по           │ опасности │опасности │выполняемых в │  осуществления │

│вида           │федеральному  │    для    │   для    │   составе    │  деятельности  │

│опасного    │классификаци- │окружающей │ человека │лицензируемого│(включая филиалы      │

│отхода        │онному катало-│ природной │          │     вида     │ и обособленные │

│                    │гу отходов    │   среды   │          │ деятельности │ подразделения) │

├────────┼──────────────┼───────────┼──────────┼──────────────┼────────────────┤

│                    │              │           │          │              │                │

├────────┼──────────────┼───────────┼──────────┼──────────────┼────────────────┤

│                     │              │           │          │              │                │

├────────┼──────────────┼───────────┼──────────┼──────────────┼────────────────┤

│                     │              │           │          │              │                │

├────────┼──────────────┼───────────┼──────────┼──────────────┼────────────────┤

│                    │              │           │          │              │                │

└────────┴──────────────┴───────────┴──────────┴──────────────┴────────────────┘

Полноту и достоверность

Перечня опасных отходов на _____ листах подтверждаю.

Руководитель ____________________________  ___________  __________

              (наименование организации)    (подпись)    (Ф.И.О.)

                               М.П.                     __________

                                                          (дата)