│  Бланк организации-  │              Федеральная служба по экологическому,

│       заявителя             │              технологическому и атомному надзору

от __________ N ________

Заявление

о предоставлении сведений из реестра заключений экспертизы

промышленной безопасности

    Прошу   предоставить   сведения   из   Реестра   заключений  экспертизы

промышленной безопасности о заключении экспертизы промышленной безопасности

__________________________________________________________________________,

        (наименование объекта экспертизы промышленной безопасности)

подготовленное ____________________________________________________________

               (наименование экспертной организации, проводившей экспертизу

___________________________________________________________________________

        промышленной безопасности, адрес ее места нахождения, ИНН)

и/или зарегистрированное под номером ______________________________________

                                       (регистрационный номер заключения

___________________________________________________________________________

                   экспертизы промышленной безопасности)

Заявитель _________________________________________________________________

           (полное и сокращенное наименование организации, должность и ФИО

                   руководителя организации - для юридических лиц,

                              ФИО - для физических лиц)

Контактная информация:

Адрес места нахождения: ___________________________________________________

Почтовый адрес с указанием индекса: _______________________________________

Телефон с указанием кода города: __________________________________________

Адрес электронной почты: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись заявителя

Дата