_____________________________________

                                      (наименование территориального органа

                                                Росприроднадзора)

                                      адрес: ______________________________

                                      от __________________________________

                                              (Ф.И.О. или наименование

                                              хозяйствующего субъекта)

                                      адрес: _____________________________,

                                      телефон: _________, факс: __________,

                                      адрес электронной почты: ____________

Заявление

о получении разрешения на выбросы вредных (загрязняющих)

веществ в атмосферу

    Наименование Заявителя ________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется)

         сокращенное наименование, организационно-правовая форма;

               для индивидуальных предпринимателей - Ф.И.О.,

                данные документа, удостоверяющего личность)

    Государственный  регистрационный  номер  записи  регистрации Заявителя,

подтверждающий факт внесения сведений  о Заявителе в Единый государственный

реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), _________________

_________________________________.

    ИНН ________________________________________.

    Ф.И.О. руководителя организации ___________________________.

    Настоящим  и  в соответствии  с абз. 2 п. 10  Приказа Минприроды РФ  от

25.07.2011  N 650 "Об утверждении Административного регламента  Федеральной

службы   по   надзору   в   сфере   природопользования   по  предоставлению

государственной   услуги   по   выдаче   разрешений   на   выбросы  вредных

(загрязняющих)  веществ  в атмосферный воздух (за исключением радиоактивных

веществ)" __________________________________ просит предоставить разрешение

на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферу.

    Приложения:

    1. Нормативы ПДВ и ВСВ  для каждого конкретного стационарного источника

выбросов   вредных   (загрязняющих)   веществ   в   атмосферный   воздух  и

хозяйствующего  субъекта  в  целом  (включая его отдельные производственные

территории) или по отдельным производственным территориям.

    2. План снижения выбросов вредных (загрязняющих) веществ  в атмосферный

воздух и утвержденные _____________________________________________________

                            (наименование органа исполнительной власти

                         соответствующего субъекта Российской Федерации)

сроки поэтапного достижения нормативов ПДВ (в случае, если при установлении

нормативов    ПДВ    установлено,   что   их   достижение   заявителем   не

обеспечивается).

    3. Информация  о выполнении завершенных этапов  плана снижения выбросов

вредных веществ.

    "___"____________ ____ г.

    _________________ _________________ ___________________

       (должность)         (Ф.И.О.)          (подпись)