_____________________________

                                                 (наименование комиссии)

                                                            от

                                              _____________________________

                                              _____________________________

                                               (специальное звание, Ф.И.О.)

                                                       проживающего

                                                  (зарегистрированного)

                                                        по адресу:

                                              _____________________________

                                                 (индекс, почтовый адрес,

                                              _____________________________

                                                   контактные телефоны,

                                              _____________________________

                                                    электронный адрес)

Заявление

    Прошу   поставить  на  учет  для  получения  единовременной  социальной

выплаты  на  приобретение  или строительство жилого помещения меня и членов

моей семьи.

    Состав семьи:

    супруга (супруг) ______________________________________________________

                                 (Ф.И.О., дата рождения)

    дети __________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата рождения)

    Место прохождения службы: _____________________________________________

    Сведения   о   наличии   жилых   помещений,   занимаемых  по  договорам

социального найма и (или) принадлежащих на праве собственности мне и членам

моей семьи:

Фамилия, имя, отчество

Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан

Почтовый адрес

Вид имущества, площадь, кв. м

Основание пользования (договор социального найма, документ, подтверждающий право собственности), дата и реквизиты договора

1.

2.

3.

    Денежные  средства  на  приобретение или строительство жилых помещений,

субсидии   в  виде  безвозмездной  финансовой  помощи  или  государственные

жилищные сертификаты мною и членами моей семьи ____________________________

                                               (получались, не получались -

                                                     указать нужное)

от ________________________________________________________________________

       (наименование органа, осуществившего выплату (в случае получения

                              денежных средств

___________________________________________________________________________

         или безвозмездной финансовой помощи), дата и сумма выплаты

                     или наименование органа, выдавшего

___________________________________________________________________________

               государственный жилищный сертификат (в случае

                       получения этого сертификата),

__________________________________________________________________________.

   серия и номер государственного жилищного сертификата - указать нужное)

    Сведения  об участии в приватизации жилых помещений мной и членами моей

семьи:

Фамилия, имя, отчество

Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан

Почтовый адрес

Вид имущества, площадь, кв. м

Дата и реквизиты договора о передаче жилья в собственность

1.

2.

3.

4.

    Сведения  о  ранее занимаемых жилых помещениях по договорам социального

найма  и  (или)  сведения  о  владении  ранее  жилыми помещениями на праве

собственности:

Фамилия, имя, отчество

Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан

Почтовый адрес

Вид имущества, площадь, кв. м

Основание пользования (договор социального найма, документ, подтверждающий право собственности), дата и реквизиты договора

Действия, совершенные с ранее занимаемыми жилыми помещениями, реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанных действий

1.

2.

3.

    Я  и  члены  моей  семьи  достоверность  и  полноту  настоящих сведений

подтверждаем  (за  несовершеннолетних  и  (или) недееспособных членов семьи

подпись  ставится  их законным представителем). Даем согласие на проведение

проверки  представленных  сведений  в  федеральных  органах  исполнительной

власти,  включая  Федеральную  налоговую  службу и Федеральную миграционную

службу,   Федеральную   службу   государственной  регистрации,  кадастра  и

картографии, а также согласие на обработку персональных данных.

    В  случае  изменения представляемых сведений обязуемся в течение 5 дней

направить измененные сведения.

"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________

                                   (подпись сотрудника, Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________

                          (подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________

                          (подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________

                          (подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)

    Я, ___________________________________________________________________,

                    (специальное  звание, Ф.И.О. сотрудника)

предупрежден   о   возможности   снятия   с   учета   в   случае  выявления

в представленных документах сведений, не соответствующих  действительности

и послуживших основанием для принятия на учет.

"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________

                                   (подпись сотрудника, Ф.И.О.)

    Дополнительные сведения _______________________________________________

                                 (сведения о правах на дополнительные

                                          социальные гарантии

___________________________________________________________________________

    по жилищному обеспечению, о планируемых дате и основании увольнения

                              со службы и др.)

    К заявлению прилагаются следующие документы:

Наименование документа

Реквизиты документа (номер документа, кем и когда выдан)

Количество листов

Примечание

1.

2.

3.

4.

5.

...

                                Подпись заявителя _________________________

                                                     (инициалы, фамилия)

"__" _____________ 20__ г.