ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

(ОФОРМЛЯЕТСЯ НА БЛАНКЕ ОРГАНИЗАЦИИ-ЗАЯВИТЕЛЯ)

    N ___              дата

                                В _________________________________________

                                    (наименование территориального органа

                                               Ростехнадзора)

                                 Заявление

Прошу выдать разрешение на ведение работ со взрывчатыми материалами

промышленного назначения

    Заявитель _____________________________________________________________

                     (полное и сокращенное наименование организации,

                            должность и Ф.И.О. руководителя)

    Реквизиты _____________________________________________________________

                   (юридический и почтовый адрес, ИНН, телефон, факс,

                                адрес электронной почты)

    Места работ, их характер ______________________________________________

                                  (постоянный или разовый; цель работ;

    _______________________________________________________________________

         наименование и расположение объектов; сведения о регистрации

                        в государственном реестре ОПО)

    Руководство взрывными работами возлагается на _________________________

                                                  (фамилия, имя, отчество,

    _______________________________________________________________________

                 должность, N и серия Единой книжки взрывника)

    Применяемые взрывчатые материалы ______________________________________

                                          (наименование, N разрешения

                                           на применение (испытания))

    Хранение взрывчатых материалов будет осуществляться ___________________

                                                         (название склада,

    _______________________________________________________________________

       его расположение, принадлежность - собственный или арендованный,

    _______________________________________________________________________

      вместимость, сведения о регистрации в государственном реестре ОПО)

    Запрашиваемый срок действия Разрешения ________________________________

                                                   (с обоснованием)

    К заявлению прилагается следующая сопроводительная документация:

    _______________________________________________________________________

    Подпись руководителя организации-заявителя

    (заверяется печатью)