Исх. от __________ N _____ Руководителю территориального органа

      Вх. от ___________ N _____ Росприроднадзора

 

 Заявление о выдаче разрешения

на сбросы веществ (за исключением радиоактивных веществ)

и микроорганизмов в водные объекты

 

Наименование Заявителя лица ___________________________________________

                                    (полное и сокращенное наименование

                                            юридического лица,

___________________________________________________________________________

      Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)

 

Наименование предприятия, отдельной производственной территории  _______

___________________________________________________________________________

Юридический адрес  ____________________________________________________

Почтовый адрес  ________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты _______________________________________________

Государственный   регистрационный   номер   записи  регистрации  Заявителя,

подтверждающий  факт внесения сведений о Заявителе в Единый государственный

реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)  ______________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  _______________________

Ф.И.О. руководителя организации ________________________________________

Реквизиты документа об уплате государственной пошлины  _________________

 

    Направляем  в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения

на  сбросы веществ (за исключением радиоактивных веществ) и микроорганизмов

в водные объекты:

    1. ____________________________________________________________________

                       (опись предоставляемых материалов)

    2. ____________________________________________________________________

 

Сведения     о     местонахождении    отдельной(ых)    производственной(ых)

площадки(ок): _____________________________________________________________

 

__________________________ ________________________ _______________________

 (должность руководителя)   (подпись руководителя)   (расшифровка подписи)

 

                                                М.П. ______________________