Руководителю _____________________________

                                                  (полное наименование

                                                территориального органа

                                                     Ростехнадзора)

                                 __________________________________________

                                     (инициалы и фамилия руководителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

            о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск

в эксплуатацию электроустановки

       _____________________________________________________________

        (наименование заявителя, юридический, почтовый адреса, ИНН)

    телефон ______________ факс ___________________________________________

    в лице ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                     (должность, Ф.И.О. руководителя)

    для физического лица __________________________________________________

___________________________________________________________________________

                    (почтовый индекс, адрес и телефон)

    паспортные данные _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

                (серия, номер паспорта, кем и когда выдан)

просит   произвести   проверку   документации,  осмотр   энергоустановки  и

выдать разрешение на допуск в эксплуатацию ________________________________

___________________________________________________________________________

                   (наименование энергоустановки, адрес)

___________________________________________________________________________

    1. Состав и характеристика электроустановки:

___________________________________________________________________________

   (тип, мощность, напряжение, количество, длина, марка, сечение кабеля,

                       провода, характеристика ВЛ)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Ток  плавких  вставок  предохранителей  или уставок автоматов (релейной

защиты):

    ввод N ______ А,            ввод N ______ А,           ввод N ______ А,

    ввод N ______ А,            ввод N ______ А,           ввод N ______ А,

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                           (защитная автоматика)

    2. Техническая документация:

    2.1. Проект (исполнительная схема) разработан _________________________

___________________________________________________________________________

      (наименование проектной организации (организация - разработчик

                            исполнительной схемы))

    2.2. Разрешение на установленную мощность __________ кВА (кВт)

    N ____________ от "__" __________ 20__ г. выдано ______________________

___________________________________________________________________________

                  (наименование организации, номер тел.)

    Срок действия _________________________________________________________

    2.3. Разрешение на применение электроэнергии на термические цели ______

"__" __________ 20__ г. N _____________ выдано ____________________________

    2.4. Технические условия выданы "__" ___________ 20__ г.  _____________

___________________________________________________________________________

          (наименование организации, выдавшей технические условия)

    Действительны до "__" _______ 20__ г.

    Продлены до "__" _________ 20__ г. ____________________________________

                                             (кем, когда, основание)

    Выполнены/не выполнены ________________________________________________

                                (номер и дата справки о выполнении ТУ)

    2.5.  Акт  разграничения  балансовой  принадлежности и эксплуатационной

ответственности сторон от "__" ________ 20__ г. N ___ выдан _______________

    3.  Акт  приемки  в  эксплуатацию  рабочей  комиссией,  акт технической

готовности   электромонтажных   работ   или   приемо-сдаточные  акты  между

подрядными организациями и заказчиком от "__" _____ 20__ г. N _____________

    4. Акты на скрытые работы от "__" ___________ 20__ г. N _______________

    5. Электромонтажные и пусконаладочные работы выполнены ________________

___________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

    6. Свидетельство о регистрации электролаборатории N ____ от "__" ______

20__ г. выдано ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                            (место регистрации)

    7. Паспорта (сертификаты) на электрооборудование ______________________

___________________________________________________________________________

    8. Отменен

    9. Организация эксплуатации электроустановок:

    9.1. Эксплуатация электроустановок осуществляется _____________________

___________________________________________________________________________

   (наименование организации, дата и номер регистрации в Ростехнадзоре)

    9.2. Ответственный за электрохозяйство ________________________________

                                                 (Ф.И.О., должность)

назначен приказом ____________________ N ___ от "__" ______________ 20__ г.

    Проверку знаний норм и правил прошел "__" _______ 20__ г. в    комиссии

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

с присвоением ___ гр. по электробезопасности в электроустановках _______ В.

    Удостоверение N _____ от "__" __________ 20__ г.

    9.3. Достаточность по  количеству  и  квалификации  электротехнического

персонала _________________________________________________________________

    9.4. Договор на эксплуатацию электроустановки _________________________

___________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

    9.5. Состояние электрозащитных средств, их достаточность ______________

    9.6. Наличие технической документации (да, нет):

    утвержденной принципиальной (однолинейной) электрической схемы ________

    должностных инструкций ________________________________________________

    инструкций по эксплуатации ____________________________________________

    бланков нарядов _______________________________________________________

    списков лиц, имеющих право: выдачи нарядов, оперативных переключений  и

др.

    9.7. Наличие журналов (да, нет):

    оперативного __________________________________________________________

    проверки знаний _______________________________________________________

    инструктажа  вводного и по охране труда  электротехнического  персонала

___________________________________________________________________________

    учета и содержания средств защиты _____________________________________

    противоаварийных тренировок ___________________________________________

    учета и содержания электроинструмента _________________________________

    учета аварий и отказов ________________________________________________

    работ по нарядам и распоряжениям ______________________________________

    инструктажа на 1 группу _______________________________________________

    9.8. Расчет за электроэнергию производится:

    по счетчикам (тип):

    ______________ N ______________ гос. пов. _________

    Приложение: комплект документации на _________ листах в _______ экз.

    Руководитель (заявитель)

    ________________________

    "__" _______________ 20__ г.

    М.П.