___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму, ИНН)

___________________________________________________________________________

Юридический и почтовый адрес, телефон _____________________________________

___________________________________________________________________________

в лице ____________________________________________________________________

           (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

___________________________________________________________________________

     руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

просит провести государственную экспертизу документов и материалов по:

___________________________________________________________________________

                 (указать вид государственной экспертизы)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

к лицензии (государственному контракту): __________________________________

___________________________________________________________________________

    (реквизиты лицензии на пользование недрами рассматриваемого участка

      недр и (или) номер и дата заключения государственного контракта

           на выполнение работ по геологическому изучению недр)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Названием месторождения (участка недр): ___________________________________

Перечень прилагаемых документов: __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

____________________________________________ _____________________ ________

(подпись заявителя или уполномоченного лица) (расшифровка подписи)  (дата)