ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии в связи с изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности

Регистрационный номер ___________________ от "__" _______ 201_ г.

Наименование лицензиата ___________________________________________________

                          (для юридических лиц - полное и (в случае, если

___________________________________________________________________________

 имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и

     организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места

нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае,

  если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места

        жительства, данные документа, удостоверяющего его личность)

ОГРН ______________________________________________________________________

     (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

___________________________________________________________________________

   лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа,

  подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП с указанием адреса

   места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН _______________________________________________________________________

         (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

         о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Прошу переоформить лицензию, выданную _____________________________________

                                       (наименование юридического лица или

___________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя, которому выдана переоформляемая лицензия,

                       номер и дата выдачи лицензии)

Адреса мест  осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанные в

лицензии: _________________________________________________________________

Адреса мест осуществления деятельности, по которым прекращена деятельность:

___________________________________________________________________________

(указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой

                        фактически она прекращена)

Сведения,     подтверждающие     соответствие    лицензиата    лицензионным

требованиям  при осуществлении лицензируемого вида деятельности по адресам,

не указанным в лицензии ___________________________________________________

                             (указывается в соответствии с положением

                                    о лицензировании деятельности)

Опись  представленных  документов  на  ______ листах  в _______ экземплярах

прилагается.

Достоверность и полноту сведений, указанных  в  заявлении  и  прилагающихся

документах, подтверждаю.

Руководитель ______________________________  ___________  _________________

               (наименование организации)     (подпись)       (Ф.И.О.)

М.П.                              _______________________

                                          (дата)

Телефон/факс/E-mail для контактов: ___________________________