Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по проведению экспертизы промышленной безопасности

Добавлен на сайт: 
12.11.2015

 

Бланк организации
 соискателя лицензии

 

        Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору

 

 


 

Заявление о переоформлении лицензии

 

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование ______________________________________________

Сокращенное наименование_________________________________________

Фирменное наименование___________________________________________

Организационно-правовая форма_______________________________________

Адрес места нахождения_______________________________________________

ИНН_____________________________________________________________,

(согласно документу, выданному  налоговым органом)

ОГРН____________________________________________________________,

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

 

Индивидуальный предприниматель

ФИО, дата рождения __________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность_________________________

________________________________________________________________

Адрес места жительства____________________________________________

________________________________________________________________

ИНН_____________________________________________________________,

(согласно документу, выданному  налоговым органом)

ОГРН___________________________________________________________,

(государственный регистрационный номер записи о создании индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

 

Прошу переоформить лицензию от___________№______________________,

                                                                                                     (указываются реквизиты лицензии, подлежащей переоформлению)

выданной________________________________________________________

(указывается орган, выдавший лицензию)

на осуществление следующего вида деятельности:

                                      (отметить нужный вид деятельности)

 

      Деятельность по проведению экспертизы промышленной безопасности

      Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности

      Производство маркшейдерских работ

      Деятельность, связанная с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения

 

 

Основания переоформления____________________________________________

(указывается информация, подлежащая изменению в соответствии со ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности)

_____________________________________________________________________________________________

 

 

Виды работ (услуг), выполняемые (оказываемые) в составе лицензируемого вида деятельности:____________________________________________________

(указываются виды работ (услуг), перечень которых установлен Положениями о лицензировании конкретного вида деятельности, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации)

__________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________

 

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности___________

__________________________________________________________________

(указываются почтовые адреса мест осуществления деятельности, либо нахождения объектов, согласно п. 8 ст. 3 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

_________________________________________________________________

 

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям, составляющим лицензионный вид деятельности_______________

________________________________________________________________________________________________

(указываются сведения, установленные соответствующим Положением о лицензировании, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации)

_________________________________________________________________________________________________

 

Контактные данные:

Почтовый адрес___________________________________________________

Телефон_______________________________ факс_________________________

Адрес электронной почты___________________________________________

 

Способ получения лицензии:

      в лицензирующем органе

      почтовым отправлением

      в электронной форме

 

Соблюдение лицензионных требований гарантирую.

 

________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

 

__________________             _________________        «__»__________20__ г.

           (подпись)                                                          (Ф.И.О.)                                                  (дата)

 

         М.П.

 

 

*- заявление о переоформлении лицензии входит в состав описи прилагаемых к заявлению документов, предусмотренных Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».