УТВЕРЖДАЮ

                                          Руководитель ____________________

                                                         (организация,

                                          _________________________________

                                             в управлении которой находится

                                          _________________________________

                                                многоквартирный дом)

                                          ________________ ________________

                                             (подпись)         (Ф.И.О.)

 АКТ N ______

обследования жилого помещения

N ___, расположенного по адресу:

_____________________________________,

по факту ущерба, причиненного

 в результате затопления

г. _____________________                           "___"___________ ____ г.

    Комиссия в составе:

__________________________________________________________________________,

    (Ф.И.О. представителя управляющей организации, ТСЖ, ЖСК, ЖК и т.п.)

__________________________________________________________________________,

    (Ф.И.О. представителя организации, обслуживающей многоквартирный дом)

__________________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. иного лица)

произвела обследование квартиры N ________ дома N _______, корп. _________,

ул. __________________, с целью выявления ущерба, причиненного затоплением.

    При обследовании жилого помещения присутствовали также:

    собственник (наниматель) поврежденного жилого помещения N _____________

__________________________________________________________________________,

    (Ф.И.О., паспортные данные)

    собственник (наниматель) вышерасположенного жилого помещения N ________

__________________________________________________________________________.

    (Ф.И.О., паспортные данные)

    В результате осмотра на месте установлено, что "___"___________ ____ г.

в результате затопления, причиной которого является _______________________

                                                     (обстоятельства

__________________________________________________________________________,

                  затопления жилого помещения)

___________________________________________________________________________

жилому помещению N ___ нанесены следующие повреждения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    В результате осмотра вышерасположенного жилого помещения N ____________

установлено: _____________________________________________________________.

    Ремонт должен быть произведен за счет ________________________________.

                              (собственника (нанимателя) вышерасположенного

                           жилого помещения либо обслуживающей организации)

    Замечания присутствующих при обследовании жилого помещения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    Настоящий акт составлен в ________ (__________) экземплярах.

    Комиссия:

    _______________________/___________________________/

                 (подпись) (должность, Ф.И.О.)

    _______________________/___________________________/

                 (подпись) (должность, Ф.И.О.)

    _______________________/___________________________/

                 (подпись) (должность, Ф.И.О.)

    Собственники (наниматели) жилых помещений:

    кв. N ____ _______________________/___________________________/

                     (подпись)                   (Ф.И.О.)

    кв. N ____ _______________________/___________________________/

                     (подпись)                   (Ф.И.О.)